占 娟

河南羅山縣楠桿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 羅山 464238

近年來(lái)，由于抗生素、輸血、液體療法的完善，麻醉及監(jiān)測(cè)水平的提高，手術(shù)危險(xiǎn)性已明顯降低，剖宮產(chǎn)率有明顯提高。但在一些特殊情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)中可因娩頭困難造成新生兒窒息、骨折及切口裂開(kāi)致大出血等。2006－01～2010－01我院共行新式剖宮產(chǎn)術(shù)［1］480例，術(shù)中娩頭困難120例，占25%?，F(xiàn)對(duì)處理技巧總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組120例均為新式剖宮產(chǎn)式。術(shù)中娩頭困難是指術(shù)中徒手取胎頭時(shí)間＞1 min［2］。有1例子宮下段裂傷至前穹窿大出血緊急切除子宮，1例羊水三度混濁新生兒娩出后重度窒息死亡，其余118例母嬰均健康出院。

2 胎頭娩出困難的原因及處理

2.1 麻醉原因 有18例，占15%。其中2次剖宮產(chǎn)10例。新式剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉的要求較高，麻醉效果不滿(mǎn)意則鎮(zhèn)痛及肌松效果差，腹肌不能有效松弛，限制了子宮切口的暴露，直接影響胎頭娩出。麻醉效果不滿(mǎn)意，若時(shí)間允許可重新施行。遇胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)中應(yīng)果斷于兩側(cè)腹直肌中部離斷部分肌肉使腹肌松弛。同時(shí)靜脈注射鹽酸哌替啶50 mg及鹽酸異丙嗪25 mg，并做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。迅速娩出胎兒，若術(shù)前麻醉效果不佳，在緊急情況下宜果斷選擇下腹縱切口。近年來(lái)由于腰－硬聯(lián)合麻醉的廣泛應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，顯著減少了因麻醉效果不佳導(dǎo)致的娩頭困難。

2.2 切口原因 本組30例，占25%。主要有:(1)擇期手術(shù)子宮下段形成不良，因下段肥厚致切口小，同時(shí)還導(dǎo)致胎頭高浮。此時(shí)應(yīng)破膜后吸凈羊水，術(shù)者左手和助手下推宮底，使胎兒達(dá)切口水平。術(shù)者左手及助手右手固定宮底，術(shù)者右手進(jìn)入宮腔協(xié)助胎頭俯屈，同時(shí)向上托胎頭，助手將腹壁及子宮切口的上緣向產(chǎn)婦頭端牽拉，協(xié)助胎頭娩出。若失敗2次，可用胎頭吸引器助娩，負(fù)壓約40 kPa。(2)巨大兒使常規(guī)切口相對(duì)較小或術(shù)前依賴(lài)B超檢查忽視了隱性巨大兒的診斷。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)立即延長(zhǎng)切口，避免造成母兒損傷。(3)肥胖產(chǎn)婦切口內(nèi)脂肪占據(jù)較大空間，使切口相對(duì)較小。應(yīng)果斷宜適當(dāng)擴(kuò)大切口以利操作。(4)既往有下腹部手術(shù)史，切口處瘢痕組織彈性差，使切口相對(duì)較小。術(shù)中可以將腹直肌打斷，前鞘上下緣分別剪開(kāi)多個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm小豎口以增加切口長(zhǎng)度。(5)為追求美觀，腹部切口過(guò)小。應(yīng)和產(chǎn)婦及家屬好好溝通，使他們認(rèn)識(shí)到不是切口越小越好，切口的長(zhǎng)度要適當(dāng)，必須保證母嬰不受損傷。(6)子宮橫切口水平位置選擇不適當(dāng)。橫切口水平應(yīng)根據(jù)胎頭高低而定，胎頭深嵌者切口宜低，胎頭高浮者切口宜高。一般取胎頭最大徑線(xiàn)所在水平為宜［3］。我院一般取在子宮膀胱反折腹膜附著子宮處下約1.5 cm處，若事先估計(jì)不足，娩頭困難時(shí)可將子宮切口上緣剪開(kāi)多個(gè)長(zhǎng)約1 cm的豎口，既可增加切口的長(zhǎng)度，又可避免向兩側(cè)延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮動(dòng)靜脈損傷。

2.3 胎頭高浮或深嵌 本組胎頭高浮60例(其中有10例因下段形成不良導(dǎo)致的胎頭高浮)，占41.67%。新式剖宮產(chǎn)中，子宮切口位置較低，切口上緣對(duì)胎頭本來(lái)就有直接的阻擋，特別是當(dāng)胎頭高浮時(shí)這種阻擋作用更為明顯，因此更容易發(fā)生娩頭困難。隨著選擇性剖宮產(chǎn)比例增加，胎頭高浮所致娩頭困難也越來(lái)越多見(jiàn)。只要術(shù)者和助手配合適當(dāng)，一般都可以徒手取出胎兒。本組60例胎頭高浮的產(chǎn)婦其中有3例借助胎頭吸引器助娩成功，1例羊水三度混濁取出胎兒重度窒息死亡，其余56例均成功徒手取出胎兒。由于我院地處山區(qū)農(nóng)村，較多產(chǎn)婦沒(méi)有及時(shí)入院待產(chǎn)，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)使宮口開(kāi)全胎頭深嵌，增加手術(shù)難度，危害母嬰健康。本組胎頭深嵌16例，占13.33%。胎頭深嵌者胎頭已下降至坐骨棘水平以下，胎頭與骨盆的間隙小。輕者可牽拉胎肩向上使胎頭稍退出骨盆腔助胎頭娩出。重者將子宮下段切口上緣行多個(gè)長(zhǎng)0.5～1 cm的切口，既不影響子宮切口愈合又可順利娩出胎兒，還可避免胎兒骨折和母體軟產(chǎn)道裂傷。枕前位者術(shù)者右手順著胎背向上觸及胎臀握住髖關(guān)節(jié)，左手握住對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)以臀牽引法娩出胎兒。枕后位者術(shù)者右手伸入宮腔握住兩只胎足以足牽引娩出胎兒。16例胎頭深嵌者有1例當(dāng)時(shí)處理經(jīng)驗(yàn)不成熟，胎頭深嵌嚴(yán)重，提拉胎肩向上助胎頭娩出，胎兒無(wú)損傷，但母體下段軟產(chǎn)道裂傷至前穹窿，出血嚴(yán)重，組織水腫無(wú)法修補(bǔ)，最后行子宮全切術(shù)。

2.4 其他原因 本組其他原因有6例，占5%。主要為橫位或臀位后出頭困難，頭位不正，過(guò)度仰伸，增加娩出徑線(xiàn)，以及術(shù)者和助手不能協(xié)調(diào)配合，術(shù)者缺乏術(shù)中判斷問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)等。

3 討論

雖然剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難可造成新生兒窒息、骨折、及切口裂開(kāi)致大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。只要術(shù)前對(duì)孕婦分娩條件、胎兒大小、胎頭高低及臨產(chǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短等進(jìn)行全面了解分析，做到術(shù)前心中有數(shù)，術(shù)時(shí)處理得當(dāng)及時(shí)，可以降低因娩頭困難造成的母嬰損傷。

3.1 探查 開(kāi)腹以后要探查子宮旋轉(zhuǎn)的程度，盡量將右旋子宮扶正。探查下段擴(kuò)張的情況、胎頭大小及高低，估計(jì)術(shù)中可能遇到的困難及相應(yīng)的處理措施，做到心中有數(shù)，才能使胎頭順利娩出。

3.2 規(guī)范操作 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，加強(qiáng)責(zé)任心和操作技能訓(xùn)練。產(chǎn)科醫(yī)生在處理緊急情況時(shí)，要沉著冷靜，遇到出頭困難，娩頭的手法應(yīng)正確，遵循正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)，切忌暴力推壓宮底。術(shù)者和助手的熟練操作及默契配合可以使剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難難度下降。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2005:887－892.

［2］周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出困難臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(36):5 160 －5 162.

［3］周新力，王小玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難的處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，(16):267.