王麗英

河南舞鋼市人民醫(yī)院 舞鋼 462500

改良開發(fā)式Trocar直接穿刺380例臨床分析

王麗英

河南舞鋼市人民醫(yī)院 舞鋼 462500

目的分析應用改良開發(fā)式Trocar直接穿刺的安全性，探討降低Trocar直接穿刺的并發(fā)癥。方法回顧性分析婦科腹腔鏡手術380例開發(fā)式直接穿刺患者的臨床資料。結(jié)果380例腹腔鏡患者中穿刺成功378例，穿刺不順利1例，穿刺失敗1例，一次成功率99.47%。發(fā)生直接穿刺并發(fā)癥1例，為皮下氣腫，發(fā)生率0.26%。結(jié)論改良開發(fā)式直接穿刺減少了氣腹針穿刺時發(fā)生損傷的機會，切開臍孔減少穿刺阻力或無阻力穿刺是安全實用的腹腔鏡手術直接穿刺方法。

腹腔鏡手術;直接穿刺;并發(fā)癥

隨著腹腔鏡技術在臨床上的廣泛應用，直接穿刺并發(fā)癥以及帶來的危險性逐漸引起臨床醫(yī)師的注意。與直接穿刺有關的大血管損傷性并發(fā)癥占全部并發(fā)癥的0.05%，一旦發(fā)生可導致患者休克甚至死亡。提高腹腔鏡手術質(zhì)量，增加安全性，首先要降低直接穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。2005－05～2010－05，我院婦科采用劉彥［1］改良開發(fā)式Trocar直接穿刺方法進行380例婦科腹腔鏡手術。以探討直接穿刺方法的安全性和實用性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組380例，年齡18～65歲，體質(zhì)量40～90 kg。既往有婦科盆腔手術史者40例，闌尾切除史3例。有一次腹部手術史者32例，二次手術史者5例。所有患者按不同穿刺方法分為2組:第1組為切開臍孔皮膚、皮下筋膜，套管針直接穿刺。第2組為直接切開臍孔各層直達腹腔，用套管鞘插入腹腔。

1.2 穿刺方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，腹壁完全松弛后，距臍孔旁開2 cm用布巾鉗鉗夾皮膚，向上提起腹壁，助手用彎血管鉗將臍孔暴露，尖刀刀刃向上，自臍孔底部向恥骨聯(lián)合方向縱行切開臍孔皮膚10 mm。依次切開皮下及筋膜或直接切開臍孔直達腹腔。使用套管穿刺器，用布巾鉗向上提起腹壁，與腹壁呈90°垂直進行穿刺。切開腹膜者，去除套管枕芯，將套管鞘直接插入腹腔。穿刺入腹腔后，接氣腹管，以＜5 L/min的速度充氣，氣腹形成后去掉布巾鉗。

1.3 判斷標準 穿刺順利:套管穿刺針(鞘)一次穿刺進入腹腔。穿刺不順利:第二次穿刺進入腹腔。穿刺失敗:2次或2次以上未進入腹腔。

2 結(jié)果

380例婦科腹腔鏡手術患者中，穿刺成功378例，穿刺不順利1例，穿刺失敗1例，一次成功率99.47%。穿刺不順利的1例患者，進行第二次穿刺成功。穿刺失敗1例有盆腹腔手術史，穿刺未進入腹腔，擔心盆腹腔臟器損傷改為開腹手術。本組患者中，發(fā)生第一穿刺并發(fā)癥有1例，發(fā)生率0.26%，為皮下氣腫，在氣腹機充氣時出現(xiàn)報警聲，皮下出現(xiàn)捻發(fā)音。立即停止充氣，重新穿刺，皮下氣腫逐漸消失。發(fā)生原因主要為穿刺醫(yī)師對穿刺器是否確定進入腹腔判斷不太清楚。

3 討論

腹腔鏡手術的開展和普及，并發(fā)癥絕對增多。直接穿刺并發(fā)癥嚴重者可導致腹膜后大血管損傷。為此，現(xiàn)大部分醫(yī)師進行氣腹針建立氣腹后再行Trocar穿刺，作為常規(guī)的腹腔鏡手術進腹途徑。

腹腔鏡手術并未因Trocar的改進及氣腹形成后進行直接穿刺降低腹膜后大血管的損傷率［2］。據(jù)統(tǒng)計，氣腹針穿刺的并發(fā)癥達14%，主要并發(fā)癥為胃穿孔和髂血管損傷，而直接套管針穿刺的并發(fā)癥僅為0.9%［3］。我們認為，氣腹針多一步操作，有時并非因為手術醫(yī)師的穿刺技術，可能因為氣腹針或機器的緣故，手術者誤認為氣腹針進入或未進入腹腔而導致異常充氣或重復操作，進而增加了損傷機會。此外，多數(shù)醫(yī)師認為氣腹形成后穿刺更安全，而受到誤導。文獻報道，穿刺引起腹膜后大血管損傷多為氣腹形成后穿刺所致。直接套管針穿刺并發(fā)癥明顯低于氣腹后穿刺，直接套管針穿刺后充氣是替代氣腹針穿刺的安全方法［3］。

臍孔是腹壁各組肌肉筋膜匯合處，血管少，是進行開放式直接第一穿刺的首選部位。切開穿刺部位的最大阻力處即臍孔皮下堅韌的筋膜層或切開臍孔直達腹腔，使穿刺阻力減少甚至無阻力。穿刺阻力越大，手術者對穿刺力度的控制越不容易，可能導致穿刺失控或用力過大時直接穿刺進入腹膜后大血管。因此，必須使直接穿刺時阻力越小越好，手術醫(yī)師容易控制力度，本組還有直接將套管鞘插入腹腔避免了尖銳針芯損傷可能。

［1］劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近十年婦科內(nèi)鏡手術并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):646.

［2］Mac Cordick C，Lecuru F，Rizk E，et，al.Morbidity in laparoscopic gynecological surgery:results of a prospective single center study［J］.Sury Endosc，1999，13(1):57－61.

［3］Yerdel MA，Karayalcin K，koyuncu A，et，al.Direct trocar insertion versus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy［J］.Am JSury，1999，177(3):247－249.

(收稿 2011－03－14)

【中圖文分類號】 R713

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1007－8991(2011)04－0069－02