李向濤

河南義馬煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科 義馬 472300

跟骨骨折的手術(shù)治療體會(huì)

李向濤

河南義馬煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科 義馬 472300

目的探討手術(shù)治療跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的形成和預(yù)防。方法回顧性分析38例46足的跟骨骨折手術(shù)病例的治療資料。結(jié)果據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分，優(yōu)23足，良16足，可6足，差1足，優(yōu)良率86%。結(jié)論正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇手術(shù)入路，規(guī)范操作、引流、植骨是減少跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折復(fù)位滿意，功能恢復(fù)理想，后遺癥少。

跟骨骨折;手術(shù);可塑形鈦板;內(nèi)固定

跟骨骨折臨床常見，其中涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折占跟骨骨折的75%。保守治療難以達(dá)到令人滿意的療效，遺留行走疼痛，跛行步態(tài)等，對(duì)工作生活影響較大。隨著手術(shù)技術(shù)和患者要求的提高，切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)在臨床中已廣泛應(yīng)用。2005－03～2009－03，我們采用解剖型跟骨鈦板治療跟骨骨折38例46足，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例46足，單足30例，雙足8例。男32例，女6例;年齡15～58歲，平均38歲。致傷原因;高處墜落傷23足，車禍傷12足，擠壓傷3足。合并椎體壓縮骨折12例，四肢骨折15例。手術(shù)時(shí)間傷后7～10 d，均等到消腫皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)。根據(jù)CT結(jié)果，按Sanders標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型:I型:關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折。II型:距下后關(guān)節(jié)二部分骨折，本組3足。又分為IIA(外側(cè)壁至A線)、IIB(外側(cè)壁至B線)和IIC(外側(cè)壁至C線)。III型:三部分骨折，中央塌陷，本組23足。又分為IIIAB(內(nèi)側(cè)柱劈裂，A、B間塌陷)、IIIAC (內(nèi)側(cè)柱劈裂，A、C塌陷)、IIIBC(內(nèi)側(cè)柱及中央柱劈裂，B、C間塌陷)。IV型:后關(guān)節(jié)面粉碎骨折，本組20足。根據(jù)術(shù)前CT，確定治療方案。治療原則:I型保守治療，無需手術(shù)。II型、III型、IV型手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉下，仰臥位。取跟骨外側(cè)L型切口，切口上端起自外踝尖端上1.5 cm處，位于外踝與跟腱外側(cè)緣之間垂直向下，至足底皮膚與足背皮膚交界處弧形拐向前，沿二皮膚交界面至第五跖骨基部，遠(yuǎn)段切口略向上。切開皮膚后不作分層解剖，直接切至骨膜下作銳性剝離，緊貼骨面向上至距下關(guān)節(jié)面，向前至跟骰關(guān)節(jié)。用3枚直徑2 mm克氏針垂直分別打入外踝、距骨和跗骨，再折彎成90°將皮瓣?duì)块_。腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸神經(jīng)連同皮瓣一起翻起，充分顯露跟骨外側(cè)壁。以距骨下關(guān)節(jié)面做為骨折塊復(fù)位的模塊，經(jīng)骨折線部翻開部分骨皮質(zhì)，探查后關(guān)節(jié)面骨塊。也可經(jīng)距下關(guān)節(jié)間隙探查，跟骨牽引的位置打入1枚骨圓針，有利于牽引下復(fù)位。先向后方牽引，松解骨折面的交鎖，然后向下牽拉直至骨折面復(fù)位為止。少數(shù)跟骨內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位困難者，可在內(nèi)側(cè)作一小切口直接復(fù)位內(nèi)固定。顯露距骨、骰骨及腓骨長(zhǎng)短肌腱。先用窄骨膜剝離子翹撥解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定。繼之復(fù)位各骨折塊，恢復(fù)跟骨Bohler角25°～40°、Giessane角120°～145°、跟骨寬度和縱弓。常規(guī)C形臂透視檢查骨折復(fù)位情況，選用合適跟骨鈦板、螺釘固定。如果中央三角區(qū)骨缺損過大，植入髂骨或人工骨支撐，建議取自體骨植骨，植骨要充分。根據(jù)需要充填植骨后用可塑形鈦板置外側(cè)壁固定［1］。置負(fù)壓引流管1根，縫合不宜過密，以減少對(duì)皮膚血供的影響。術(shù)后48～72 h內(nèi)拔管，抗炎消腫，配合紅外線局部照射。予以加壓包扎，石膏托輕度外翻位固定。6周后去除石膏托功能鍛煉，8周后逐漸拄拐輕度負(fù)重行走。雙足骨折先在床上鍛煉，3個(gè)月后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組病例隨訪9～24個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23足，良16足，可6足，差1足，優(yōu)良率86%。Bohler角測(cè)量，恢復(fù)正常36足，30°～40° 8足，25°～30°2足。切口Ⅰ期愈合42足，皮緣小面積壞死者我們行高壓氧治療、紅外線局部照射綜合治療，延遲愈合4足，無皮緣壞死面積較大鋼板外露發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 選擇入院時(shí)患足輕度腫脹，可急診手術(shù)，否則待腫脹明顯消退后擇期手術(shù)，以皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)為宜，一般為傷后7～10 d。腫脹時(shí)手術(shù)會(huì)加重皮緣壞死的機(jī)會(huì)，吸煙者手術(shù)前后禁煙7 d。

3.2 術(shù)中注意問題 切口應(yīng)充分顯露，“L”切口應(yīng)靠近跟腱前緣，將腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，轉(zhuǎn)角需圓鈍。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈血供豐富，能滿足帶蒂皮瓣血供，對(duì)防止皮緣壞死有積極作用。皮瓣全層銳刀掀起，用克氏針釘入距骨做拉鉤樣牽擋作用，避免反復(fù)牽拉對(duì)皮瓣造成挫傷，形成皮緣壞死。術(shù)后負(fù)壓引流對(duì)預(yù)防感染意義重大［2］。術(shù)后如果出現(xiàn)皮緣壞死，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥、紅外線照射，高壓氧治療14 d，對(duì)促進(jìn)愈合有明顯療效?？p合切口時(shí)注意線距針距均勻，褥式縫合，效果好。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 對(duì)于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，跟骨鈦板最為合適，釘孔分布合理，鈦板的3個(gè)葉均有用，是恢復(fù)高度的主要螺釘支撐。跟骨骨折用鋼板的主要目的是將塌陷的骨塊給予足夠的支撐，其次才是固定。跟骨鈦板強(qiáng)度可靠，輕而且薄，易于塑形，能滿足跟骨形態(tài)和生物力學(xué)的需要，并能減少組織內(nèi)容積。

3.4 骨折復(fù)位固定 本組病例大部分外側(cè)半關(guān)節(jié)面塌陷，復(fù)位跟骨寬度、Boher角和Gissane角度，是評(píng)測(cè)跟骨折手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。載距突側(cè)為基準(zhǔn)，直視下將外側(cè)關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。跟骨外側(cè)壁的突出，尤其是接近外踝部位突出的外側(cè)壁需要復(fù)位，否則畸形愈合后會(huì)引起腓骨肌腱撞擊。距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵。跟骨結(jié)節(jié)、距下關(guān)節(jié)面，載距突和跟骰部分是鋼板固定的幾個(gè)基點(diǎn)。如能從鋼板彎角處向載距突打入1枚螺釘效果頗好，向載距突打拉力螺釘。該螺釘常是從外后向內(nèi)前方，才能盡可能垂直骨折線。鉆孔前可從內(nèi)踝前下方觸及載距突，鉆透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時(shí)能感覺到是否從載距突出鉆，這樣會(huì)增加成功率。螺釘長(zhǎng)度通常在50 mm左右，一旦進(jìn)入載距突會(huì)非常有把持力。但通過術(shù)后的影像學(xué)檢查，能準(zhǔn)確鉆入載距突的只有1/3。對(duì)于跟骨舌狀撕脫，可在復(fù)位下垂直用1枚螺釘固定。跟骨前端粉碎性骨折時(shí)，跟骨鋼板前方的水平翼以2枚螺絲釘固定于骰骨上，保證關(guān)節(jié)面的平整［3］。

3.5 是否植骨 關(guān)于跟骨骨折術(shù)中是否植骨一直有爭(zhēng)議。Longino等［4］報(bào)告，植骨固定組與單純固定組在復(fù)位質(zhì)量和功能方面無顯著性差異。Sanders等［5］認(rèn)為一般無需植骨，因?yàn)楦茄┴S富，愈合不成問題。但 Stephenson［6］認(rèn)為植骨能夠?qū)λ莸年P(guān)節(jié)面及骨塊起到支撐作用，故應(yīng)植骨。植骨能增加關(guān)節(jié)面的機(jī)械支撐，并能消滅空腔防止血腫、液化，減少影響皮瓣愈合甚至感染的機(jī)會(huì)。本組病例有9足植入髂骨或人工骨，余未作植骨，均順利愈合，取得了同樣滿意的療效。本手術(shù)在恢復(fù)跟骨形態(tài)、角度、高度上確實(shí)做的非常完美。充填植骨對(duì)避免復(fù)位丟失、支撐塌陷的關(guān)節(jié)面和骨塊、維持跟骨高度是有益的。張漢慶［7］應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位加人工骨植入治療跟骨骨折取得滿意效果。

3.6 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后石膏托輕度外翻位固定，1周后去除石膏托早期功能鍛煉，8周后逐漸拄拐輕度負(fù)重行走。雙足骨折先在床上鍛煉，3個(gè)月后完全負(fù)重行走。早期功能鍛煉，能夠利于消腫，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

［1］俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑型跟骨鈦鋼板的研制及其在跟骨骨折中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(3): 273－275.

［2］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4):243－245.

［3］王旭東，孫永勝，曲劍林，等.跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(4):370.

［4］Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful［J］.JOrthop Trauma，2001，15(4):280－286.

［5］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，1995，26(2):203－214.

［6］Stephenson JR.Surgical treatmentof displaced intraarticular fract ure of the calcaneus:a combined lateral and medical approach［J］.Clin Or thop Relat Res，1993，(290):68－75.

［7］張漢慶，覃劍，鄭曉明.應(yīng)用微創(chuàng)撬撥復(fù)位加人工骨植入治療跟骨骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16 (16):1 224－1 226.

(收稿 2011－03－27)

【中圖文分類號(hào)】 R683

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1007－8991(2011)04－0033－03