孫燕玲　劉敏　趙昊宇　馬方偉　尹倩

[摘要] 目的 探討鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松患者的療效及安全性。方法 選取40例老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組服用鈣爾奇D片（鈣爾奇D600 ）、阿法骨化醇，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用鮭魚(yú)降鈣素注射液，兩組均連續(xù)治療半年，觀察治療前后的骨密度和疼痛變化。 結(jié)果 兩組治療后骨密度均明顯上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后治療組骨密度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組 VAS評(píng)分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療后治療組VAS評(píng)分下降程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者安全、臨床療效好，優(yōu)于鈣爾奇 D及骨化醇治療。

[關(guān)鍵詞] 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；骨質(zhì)疏松；鮭魚(yú)降鈣素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.22[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0058-02

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA）是一種以四肢關(guān)節(jié)為主要病變的慢性炎癥性、致殘性自身免疫性疾病。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常合并骨質(zhì)疏松（OP），老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)骨質(zhì)疏松更為常見(jiàn)和嚴(yán)重，二者雙重作用使患者飽受病痛折磨，而骨質(zhì)疏松性骨折將使其生活質(zhì)量進(jìn)一步下降[1]；所以，在老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療過(guò)程中抗骨質(zhì)疏松治療較為重要，結(jié)合老年患者的病理生理特點(diǎn)，筆者運(yùn)用鮭魚(yú)降鈣素、鈣爾奇D、阿法骨化醇聯(lián)合治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來(lái)源于我院風(fēng)濕科2009年1月～2011年10月收治住院的RA患者，均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除甲亢、甲旁亢、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，40例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，觀察組男2例，女18例，年齡55～75歲，平均65.5歲，病程10～40年，平均26.5年，對(duì)照組男1例，女19例，年齡55～82歲，平均66歲，病程10～40年，平均26.0年，兩組患者均經(jīng)過(guò)止痛、聯(lián)用1～2種慢作用藥物、中藥、理療等治療，四肢關(guān)節(jié)、腰背骨骼疼痛緩解不理想，兩組患者在年齡、性別和疾病活動(dòng)度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。臨床特點(diǎn)：①全部病例均有腰背部疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷痛、畏寒肢冷，伴或不伴有關(guān)節(jié)腫脹畸形變，伴或不伴有脆性骨折；②X線(xiàn)表現(xiàn)：四肢、胸腰椎可見(jiàn)皮質(zhì)菲薄 ，骨小梁減少 、變細(xì)或稀疏萎縮等普遍骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，也可見(jiàn)脊椎壓縮性骨折或其他部位的病理性骨折。

1.2 方法

對(duì)照組口服鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950029，成分：含碳酸鈣 1.5 g，可提供元素鈣600 mg，維生素D3125 IU），1次 1片，1日2次，阿法骨化醇0.5 μg/d（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950134），治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鮭魚(yú)降鈣素注射液[意大利利沙大藥廠（Lisapharma S.p.A. ），注冊(cè)證號(hào)H20030400]100 IU 1次/d皮下注射注射（皮試陰性后使用），連續(xù)使用1周后改為隔日1次100 IU/次，再連續(xù)使用7次，之后改為100 IU/周，連續(xù)使用半年。每日2次。兩組患者均維持原基礎(chǔ)疾病的治療：非甾體抗炎藥加一至兩種慢作用藥物。

1.3觀察指標(biāo)

①骨密度測(cè)定 應(yīng)用雙能 X線(xiàn)吸收儀測(cè)定所有患者治療前后腰椎 L1-4 BMD，觀察并比較治療前后及兩組的變化。②骨痛 疼痛指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），按照疼痛程度分為 0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越劇烈。

1.4 RA疾病活動(dòng)測(cè)定

治療前后觀察比較疾病活動(dòng)性：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛個(gè)數(shù)、疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（DAS28）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BMD檢測(cè)結(jié)果

6個(gè)月后檢測(cè) RA患者的 BMD，治療組的腰椎 BMD與治療前相比明顯上升（P < 0.05），且高于對(duì)照組（P < 0.05），見(jiàn)表1。

表 1 兩組患者 BMD比較（g／cm）（x±s）

2.2 治療后兩組VAS評(píng)分

治療后兩組VAS評(píng)分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療后治療組VAS評(píng)分下降程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)

治療組有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，放棄治療， 1例出現(xiàn)手掌紅斑瘙癢，面部潮紅，繼續(xù)使用未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，其余無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并骨質(zhì)疏松原因除了雌激素水平下降、高齡、活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)狀況差等原發(fā)性 OP 的危險(xiǎn)因素外，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 、疾病的活動(dòng)程度均和RA患者發(fā)生OP有一定關(guān)系，目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)多種致炎因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-1（IL-1）等在患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病中也起著重要作用[4]。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者戶(hù)外活動(dòng)（日照）減少，食欲下降等因素導(dǎo)致患者維生素D合成不足、鈣質(zhì)攝入和吸收不足，更進(jìn)一步加重了骨質(zhì)疏松。因此，筆者在控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)的基礎(chǔ)上，利用鮭魚(yú)降鈣素抑制破骨細(xì)胞的活性，聯(lián)合鈣爾奇補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D進(jìn)一步增強(qiáng)了抗骨質(zhì)疏松治療效果，取得了良好療效，本研究發(fā)現(xiàn)，三者連用優(yōu)于單純補(bǔ)鈣和活性維生素D的治療，現(xiàn)將三者作用闡述如下。

3.1鮭魚(yú)降鈣素的抗骨質(zhì)疏松作用

鮭魚(yú)降鈣素具有抑制破骨細(xì)胞增值和活性、止痛、增加腰椎骨密度等作用[5]，是所有降鈣素中生物活性最高的，是人降鈣素作用的40～50倍，主要抑制破骨細(xì)胞的活性和增殖，從而抑制骨吸收。隨著年齡增長(zhǎng)，降鈣素水平下降，甲狀旁腺激素水平相應(yīng)上升，二者作用導(dǎo)致老年患者骨吸收功能活躍乃至亢進(jìn)。降鈣素能有效抑制老年人的骨吸收亢進(jìn)、增加腸鈣吸收、維持礦化含量、抑制膠原分解，同時(shí)可多方抑制骨質(zhì)疏松性骨痛，降鈣素還可直接刺激軟骨增生，促進(jìn)骨折愈合中的軟骨和血管生長(zhǎng)，加速骨折愈合；腎臟中存在降鈣素的特異性受體 ，降鈣素刺激 La-羥化酶活性、促進(jìn) 1，25-（OH），D生成 ，間接增加小腸對(duì)鈣的吸收；降鈣素有抗炎、抗應(yīng)激功能發(fā)揮外周性止痛作用，已發(fā)現(xiàn)下丘腦組織內(nèi)有CT及其受體、控制痛覺(jué) ，使痛閾提高，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，基于上述作用，目前鮭魚(yú)降鈣素已廣泛用于原發(fā)和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療。

3.2阿法骨化醇

維生素 D是人體骨代謝中重要的鈣調(diào)激素之一，其作用表現(xiàn)在調(diào)節(jié)骨代謝的內(nèi)環(huán)境，保持鈣穩(wěn)定。阿法骨化醇在肝臟被迅速轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3，后者為維生素D3的代謝物，具有調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽代謝的作用。由于此轉(zhuǎn)化過(guò)程迅速，故阿法骨化醇的臨床效應(yīng)與1，25-二羥基維生素D3基本一致，通過(guò)與靶細(xì)胞內(nèi)特異性維生素 D受體結(jié)合而產(chǎn)生對(duì)鈣磷代謝等各方面的調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)為促進(jìn)小腸吸收鈣磷，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收，減少尿鈣、磷；增加血鈣、磷水平，促進(jìn)成骨；降低血漿甲狀旁腺激素水平，影響遺傳信息轉(zhuǎn)錄過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與細(xì)胞分化，加速成骨對(duì)肌肉與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，作用途徑包括基因方式和非基因方式 ，同時(shí)減少骨鈣消溶，達(dá)到增強(qiáng)肌力、協(xié)調(diào)平衡、緩解骨痛，最終緩解骨和肌肉疼痛以及改善與絕經(jīng)、衰老和內(nèi)分泌變化引起的腸道鈣吸收障礙所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。正常人體對(duì)維生素D的需要量每日約在500 IU（國(guó)際單位），200 IU的維生素D可維持人體的基本生理需求，每片鈣爾奇中可提供活性維生素D3 125 IU，0.5 μg的阿法骨化醇可提供相當(dāng)于20 IU活性維生素D3；筆者運(yùn)用上述方法，每日可增加患者維生素D 攝入270 IU，保證了患者的基本生理需求，彌補(bǔ)了維生素D的攝入不足。

3.3鈣的需求

50歲以上的老年人，骨骼中的鈣輸出大于輸入，使骨鈣處于“丟失”狀態(tài)，故老年人每日大約需要鈣1 000 mg左右，每片鈣爾奇含主要成份碳酸鈣1.5 g（相當(dāng)于鈣600 mg），每日兩次可保證攝入鈣1 200 mg，從而彌補(bǔ)了老年人由于飲食差、消化吸收功能不足所致的鈣攝入不足。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明經(jīng)過(guò)上述抗骨質(zhì)疏松治療后，患者的關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，VAS評(píng)分下降，骨密度增加?？偠灾?，鮭魚(yú)降鈣素聯(lián)合鈣爾奇D、阿法骨化醇治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效好、安全、可靠，優(yōu)于鈣爾奇 D及阿法骨化醇治療。

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（收稿日期：2012-04-20）