王新林

[摘要] 目的 總結(jié)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的護理。 方法 選擇60例行急診PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者，隨機分為對照組和干預組，對照組給予常規(guī)護理，干預組實行常規(guī)護理同時加強心理干預、認知干預、行為干預等。結(jié)果 干預組患者焦慮程度和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療依從性優(yōu)于對照組。 結(jié)論 加強急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的護理干預可緩解焦慮情緒，提高手術(shù)依從性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急診PCI；護理干預；急性心肌梗死

[中圖分類號] R473[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0085-03

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是降低ST段抬高性心肌梗死（STEMI）死亡率的最有效的辦法，能盡快明確病變血管的位置，在心肌嚴重缺血壞死之前開通病變血管，使心肌微循環(huán)得到有效灌注，最大限度地減少病死率。及時（<12 h）、有效（PCI后TIMI血流3級）和持久（較低的再閉塞率）是成功的關(guān)鍵。急性心肌梗死患者起病急、病情重、術(shù)前時間短，患者面臨生理和心理應(yīng)激，適應(yīng)能力下降與緊張情緒會使插管困難，術(shù)中不配合，甚至產(chǎn)生心律失常、術(shù)中及術(shù)后低血壓等不良效果。本科對急診PCI手術(shù)患者實行護理干預，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2011年4月本科收治60例行急診PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者，入選病例診斷均符合AMI診斷標準。男42例，女18例，平均年齡（58.3±13.6）歲，前壁和（或）側(cè)壁梗死32例，下壁和（或）后壁梗死28例，造影顯示單支病變39例，多支病變21例；靶血管分布為右冠狀動脈23支、左前降支25例、左回旋支9支、對角支3支，急診僅處理罪犯血管。均于發(fā)病12 h內(nèi)入院，6例術(shù)前安裝臨時起搏器，60 min內(nèi)行PTCA，植入支架后狹窄病變消失，遠端血流TIMI 3級。患者隨機分為干預組30例和對照組30例，干預前兩組患者的焦慮程度及依從性無明顯差異（P < 0.05），術(shù)前無低血壓及心律失常（6例房室傳導阻滯已安裝臨時起搏器保護）。

1.2方法

全部患者入院時常規(guī)行血常規(guī)、凝血等各項檢查。嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。雙側(cè)腹股溝備皮，左側(cè)肢體靜脈留置針建立靜脈通路，進行碘過敏試驗，術(shù)前排空膀胱。盡可能縮短術(shù)前準備時間，要求從患者進門至記錄首份ECG的時間<10 min，至球囊擴張時間<90 min，盡可能縮短進門-球囊擴張（D-to-B）時間是關(guān)鍵。準備好無菌手術(shù)包以及各種型號的導管、導絲、球囊、支架、除顫儀、臨時起搏器、IABP、氣管插管等。阿托品、多巴胺、替羅非班等搶救藥品抽好備用。

1.2.1 建立干預基礎(chǔ)急性心肌梗死患者持續(xù)胸痛，嚴重時有瀕死感，容易并發(fā)焦慮恐懼情緒，護士應(yīng)以禮貌而親切的語言與患者交談，取得患者的高度信任，同時取得患者家屬的合作，因為患病后個體更加依賴于家庭，家屬的支持給護理干預提供良好的基礎(chǔ)。

1.2.2 認知干預用簡單明了的語言向患者及家屬講述心肌梗死的危險性，介紹PCI術(shù)的方法、需要的時間，告訴患者手術(shù)一般從橈動脈或股動脈穿刺后進行操作，穿刺傷口僅為一針眼，而且全程意識都是清醒的，并用成功的例子增加患者信心，及時告知患者用藥的不良反應(yīng)與術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，鼓勵患者主動積極配合治療。

1.2.3 情緒干預主動對患者進行負性情緒的疏導，避免因精神緊張、交感神經(jīng)興奮引起心肌耗氧量增加。導管室對于患者來說是一個完全陌生的環(huán)境，護士應(yīng)主動向患者介紹，及時消除焦慮情緒，樹立治療信心，主動傳達以下信息：這種微創(chuàng)手術(shù)我們非常有經(jīng)驗，都會盡力幫您減輕痛苦，保證安全。

1.2.4行為干預（1）患者入導管室后協(xié)助平臥于手術(shù)床上，頭偏一側(cè)，因術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷刺激胃黏膜，且禁食時間短，防止嘔吐時出現(xiàn)誤吸。常規(guī)消毒橈動脈穿刺點，股動脈穿刺點消毒備用，此時患者呈半裸狀態(tài)，在注意保暖的同時，迅速用孔巾遮蓋隱私部位，保護患者的自尊。（2）護士應(yīng)熟悉手術(shù)的每一步驟，要有超前的預見性，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外事件做出預測，手術(shù)過程中關(guān)注患者一般情況與主訴，嚴密的心電及有創(chuàng)壓力監(jiān)測、相應(yīng)的處理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。（3）病情觀察與處理①心律失常的處理心律失常是冠狀動脈介入術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，其中室顫一旦發(fā)生就迅速搶救，馬上行電除顫，無效時立即行胸外心臟按壓，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。護士應(yīng)沉著應(yīng)對術(shù)者的器械要求，在心室顫動時行緊急藥物及復律救治的同時配合臺上醫(yī)生繼續(xù)開通冠狀動脈，當血運重建后心室顫動即會終止[2]。緩慢型心律失常首選阿托品靜脈注射。②低血壓的處理術(shù)中觀察壓力，出現(xiàn)低血壓應(yīng)加大輸液速度盡快補充有效循環(huán)血量。懷疑為迷走反射，立即靜脈注射阿托品。若為心包填塞，應(yīng)準備行心包穿刺引流術(shù)。血壓持續(xù)不升時盡快使用多巴胺等升壓藥。③心源性休克的處理STEMI合并心源性休克表現(xiàn)為濕冷有汗、脈搏細弱等，遵醫(yī)囑應(yīng)用強心利尿劑、擴血管藥物不能有效逆轉(zhuǎn)休克時，應(yīng)用IABP可在心肌收縮力不變的情況下，增加心排血量，使冠狀動脈血流灌注增加，改善外周循環(huán)從而降低患者的住院死亡率[3]。④密切觀察肝素及造影劑反應(yīng)，并記錄其用量，用量過大時提醒手術(shù)醫(yī)生，如有牙齦出血、蕁麻疹、嚴重時出現(xiàn)喉頭痙攣和水腫時立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理[4]。

1.3效果評定標準

入院時及手術(shù)后分別評定患者的焦慮狀態(tài)，并進行前后對照。國內(nèi)SAS常模，正常值為33.8分，40分為無焦慮，40～49分為焦慮情緒，≥50分為焦慮癥。

1.4 兩組患者治療依從性及并發(fā)癥比較

觀察兩組患者介入治療依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。按配合治療的程度分為好、中等、差3級。主動配合為依從性好，基本配合治療為依從性中等，勸說后勉強配合或不配合為依從性差。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后焦慮值的比較

兩組患者干預前焦慮值比較無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），干預后焦慮值比較有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）；干預組患者干預前后焦慮值比較有顯著性差異（P ＜ 0.01），而對照組患者干預前后焦慮值比較無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后焦慮值的比較（x±s分）

2.2 兩組患者手術(shù)依從性比較

干預組患者經(jīng)護理干預后，治療依從性明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)依從性比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組心律失常發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），低血壓與心源性休克的發(fā)生率略有下降，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

對于AMI患者來說，缺血心肌越早得到灌注效果越好，時間就是生命[5]，急診PCI應(yīng)在患者入院后（90±30）min內(nèi)完成，術(shù)前準備時間少，護士也不可能像擇期PCI患者那樣做詳盡的術(shù)前指導，患者及家屬對PCI認知程度較低，亦必將增加患者的心理負擔，有礙患者的積極治療及康復[6]，術(shù)前應(yīng)增加患者的安全感，了解患者的一般情況，對受教育程度高的患者可以引用醫(yī)學術(shù)語言簡意賅地介紹手術(shù)的意義與術(shù)中配合要點，受教育程度低的患者用通俗易懂的語言講解，增加患者的信心，與家屬共同做好患者的思想工作，讓家屬鼓勵患者勇于接受手術(shù)。本資料顯示，兩組患者在術(shù)前的焦慮值與依從性無明顯差異，但干預組在接受術(shù)前與術(shù)中系統(tǒng)信息支持后，獲得強有力的心理支持，有效緩解了焦慮情緒，提高了患者適應(yīng)能力，調(diào)整機體至最佳適應(yīng)狀態(tài)，比較對照組，手術(shù)依從性提高，與秦發(fā)偉等[7]的研究結(jié)果一致。

PCI作為一種有創(chuàng)治療，不可避免地存在并發(fā)癥，患者術(shù)中始終處于清醒狀態(tài)，護士隨時觀察患者的表情，詢問患者的感受，指導患者配合醫(yī)生的指令，如咳嗽、深吸氣，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，在行球囊擴張時，暫時中斷了冠脈血流，很多患者會有胸悶、胸痛等癥狀，預先告訴患者手術(shù)過程中的正常反應(yīng)，同時，急診PCI常出現(xiàn)一過性的血壓下降和心律的改變，而發(fā)生嚴重心律失常特別是心肌再灌注心律失常之前，往往會有動脈壓力的改變，密切觀察動脈壓力和心電圖的變化，除顫儀處于備用狀態(tài)，調(diào)300 J待用，除顫電極以濕鹽水覆蓋或用除顫電極貼貼在患者除顫部位待用，除顫后的患者，因為電擊時的疼痛、瀕死感，常感到十分恐懼，而手術(shù)床狹窄，患者常會無意識地改變體位，甚至墜床。此時護士應(yīng)守護在患者旁邊，運用簡單明了的語言鼓勵患者，用非語言溝通技巧、關(guān)注的目光和肢體語言穩(wěn)定患者的心理。本資料顯示，干預組患者心律失常的發(fā)生率明顯低于對照組，提示護士通過術(shù)中指導及放松訓練、密切觀察病情并及時采取措施能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，促進康復。

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（收稿日期：2012-05-15）