朱艷

[摘要] 目的 比較兩種麻醉方式對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)效果。 方法 選擇2010年1月～2011年1月在我院婦科接受腹腔鏡手術(shù)的患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，應(yīng)用硬膜外麻醉和氣管內(nèi)全麻兩種方法，比較兩組的應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及術(shù)后不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀察組無論在人工氣腹前后，SBP與HR的波動(dòng)均不大。對(duì)照組在人工氣腹后，SBP比氣腹前明顯升高、心率明顯增快，且比觀察組患者的變化明顯。觀察組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)及患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 采用寬平面硬膜外麻醉及丙泊酚輔助麻醉的效果優(yōu)于全身麻醉，可有效抑制人工氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)及保證患者的生命體征平穩(wěn)，值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；應(yīng)激反應(yīng)；硬膜外麻醉；氣管內(nèi)全麻

[中圖分類號(hào)] R726.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0116-02

近年來，腹腔鏡已在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，雖然腹腔鏡技術(shù)擁有許多優(yōu)點(diǎn)，但是人工氣腹對(duì)患者的呼吸和循環(huán)功能還存在一定的不良影響[1，2]。腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式為氣管內(nèi)靜吸全麻，人工氣腹在全麻方式下對(duì)患者心血管系統(tǒng)的刺激會(huì)更大。隨著臨床對(duì)人工氣腹的不斷認(rèn)識(shí)和深入研究，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者的影響較小，術(shù)后易恢復(fù)且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文從此角度出發(fā)，旨在對(duì)比氣管內(nèi)靜吸全麻與椎管內(nèi)麻醉這兩種麻醉方法對(duì)接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者的影響，包括應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸及術(shù)后并發(fā)癥等方面，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年1月在我院婦科接受腹腔鏡手術(shù)的患者70例，ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，年齡19～41歲。主要疾病類型包括：附件包塊12例、輸卵管異位妊娠15例、子宮肌瘤23例、輸卵管積水11例、盆腔粘連9例?；颊呷虢M時(shí)要滿足一般狀況良好、無其他器官疾病及慢性病史。將70例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例，觀察組患者應(yīng)用椎管內(nèi)復(fù)合麻醉，并用丙泊酚輔助平衡麻醉；對(duì)照組患者應(yīng)用氣管插管靜吸全麻。兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、失血量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前12 h禁食，肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉及阿托品，麻醉前建立上肢靜脈通道，復(fù)方氯化鈉擴(kuò)容后維持8 mL/（kg·h）的速度繼續(xù)輸液。

觀察組：分別以T11～12、L2～3間隙為上、下兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，行硬膜外腔麻醉（EA），待腦脊液回流后，將0.75%布比卡因2 mL以0.1 mL/s的速度注入，不置硬外導(dǎo)管，拔除穿刺針。必要時(shí)在上點(diǎn)可追加羅哌卡因在硬膜外腔，將麻醉平面調(diào)節(jié)到T6～S4。手術(shù)前5 min靜脈注射氟-芬合劑，此后持續(xù)泵注丙泊酚使患者的Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在4～5分，即保持睡眠狀態(tài)。

對(duì)照組：先用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)，給患者氣管插管，成功插管后將患者的呼吸潮氣量控制在10 mL/kg上下，呼吸頻率12次/min，手術(shù)過程中用阿曲庫(kù)銨維持肌肉的松弛狀態(tài)，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持患者的麻醉狀態(tài)。

手術(shù)過程中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的SBP、HR、SpO2、ECG、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等。觀察組與對(duì)照組患者均于手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

設(shè)定5個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察并記錄兩組患者的SBP、HR、SpO2、ECG、PETCO2的變化，這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別是麻醉前（T1）、CO2人工氣腹前5min（T2）、CO2人工氣腹達(dá)15 mmHg后10 min（T3）、CO2人工氣腹達(dá)15 mmHg后40 min（T4）、手術(shù)結(jié)束放氣后1 min（T5）。于術(shù)后1周內(nèi)記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐及躁動(dòng)人數(shù)。比較兩組患者對(duì)麻醉方式的滿意度。患者的滿意度評(píng)價(jià)依據(jù)文獻(xiàn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各觀測(cè)指標(biāo)的變化情況

見表1。對(duì)表1的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組T2～T5時(shí)點(diǎn)的SBP、HR與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為1.86、1.95、2.03、3.12；1.67、2.03、2.45、3.02，P ＞ 0.05）。這提示此種麻醉方式能明顯抑制人工氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)。

對(duì)照組T3、T4時(shí)點(diǎn)的SBP、HR明顯高于T1時(shí)點(diǎn)（t分別為5.16、6.33、4.15、7.23，P ＜ 0.05）。組間比較時(shí)，對(duì)照組T3、T4時(shí)點(diǎn)的SBP、HR明顯高于觀察組T3、T4時(shí)點(diǎn)（t分別為6.71、5.88，P ＜ 0.05）。觀察組SpO2與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），且觀察組患者未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制。

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見表2。結(jié)果顯示，對(duì)照組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者對(duì)麻醉方式的滿意度比較

兩組患者對(duì)麻醉方式的滿意度分別為74.3%（26/35）、28.6%（10/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.56，P < 0.05）。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)是從20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床的，具有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)無法比擬的眾多優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展已廣泛應(yīng)用于臨床婦科手術(shù)中。但腹腔鏡的應(yīng)用過程中，人們發(fā)現(xiàn)，人工氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都有一定的影響，因此，麻醉方法的選擇就具有了一定的特殊性。正確的麻醉方式可以提高手術(shù)效果及減少并發(fā)癥的發(fā)生。選擇麻醉方式的原則為快速、短效、安全、盡量減少人工氣腹對(duì)患者的影響。

依目前的情況來看，臨床上的腹腔鏡手術(shù)還是以氣管內(nèi)全麻為主。此種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)在于既能夠保證手術(shù)所需的麻醉深度，又能保持呼吸道通暢和維持有效的通氣[3]。但其最大的缺點(diǎn)在于，全身麻醉狀態(tài)下的CO2人工氣腹會(huì)引起患者極大的應(yīng)激反應(yīng)[4]。應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮、兒茶酚胺、皮質(zhì)素、淋巴因子等激素分泌、釋放增加，患者的代謝亢進(jìn)，表現(xiàn)為高血糖，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)互相作用發(fā)生紊亂，心血管系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)中表現(xiàn)的最為明顯，患者的臨床癥狀可表現(xiàn)為高血壓、心動(dòng)過速、心律失常等。因此，麻醉醫(yī)師們正努力探討新的麻醉方法以減輕人工氣腹對(duì)患者的影響。

一般來說接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者大部分為中青年，各臟器的功能基本正常，對(duì)手術(shù)的麻醉均具有較好的耐受力，故近年來，有學(xué)者開始建議對(duì)這類患者采用硬膜外麻醉（即腰-硬聯(lián)合麻醉）的方法。硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于，脊麻起效快，能充分使腰骶神經(jīng)發(fā)生阻滯，具有完善的鎮(zhèn)痛與肌松效果，調(diào)節(jié)麻醉平面時(shí)在硬膜外腔追加局麻藥可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。丙泊酚[5，6]作為輔助麻藥具有鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)、無蓄積、蘇醒快、安全性高等特點(diǎn)，可緩解患者的緊張、焦慮狀態(tài)和減輕人工氣腹給患者帶來的不適。實(shí)踐證明，這種方式能明顯地抑制人工氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在人工氣腹前后患者的血壓、心率變化明顯不同。觀察組無論在人工氣腹前后，SBP與HR的波動(dòng)均不大。對(duì)照組在人工氣腹后，SBP比氣腹前明顯升高、心率明顯增快，且比觀察組患者的變化明顯。這種情況產(chǎn)生的原因可能在于硬膜外麻醉阻滯了患者的交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，腹部手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激傳入低級(jí)交感中樞減少，再加上丙泊酚平衡麻醉的協(xié)同作用，使患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯降低。全身麻醉僅抑制了患者的大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦投射系統(tǒng)，手術(shù)的傷害性刺激依然可以通過交感神經(jīng)傳入低級(jí)中樞，引起應(yīng)激反應(yīng)。關(guān)于不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果也提示，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示全身麻醉后仍然會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。

綜上所述，采用寬平面硬膜外麻醉及丙泊酚輔助麻醉的效果優(yōu)于全身麻醉，可有效抑制人工氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)及保證患者的生命體征平穩(wěn)，值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-02-10）