李國輝

[摘要] 目的 探討羅哌卡因硬膜外麻醉復(fù)合全麻在膽道手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用。 方法 126例膽道手術(shù)患者隨機(jī)分為復(fù)合麻醉組及全麻組，兩組患者均給予氣管插管全麻，復(fù)合麻醉組復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉，比較兩組患者入室后（time 0，T0）、插管前（time 1，T1）、插管后（time 2，T2）、膽道操作時(shí)（time 3，T3）、拔管前（time 4，T4）、拔管后（time 5，T5）的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者T0、T1、T2、T4、T5時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR水平無顯著差異，T3時(shí)間點(diǎn)復(fù)合麻醉組SBP、DBP高于對(duì)照組，HR高于對(duì)照組，復(fù)合麻醉組術(shù)中麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于全麻組，兩組麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。 結(jié)論 羅哌卡因硬膜外麻醉復(fù)合全麻有利于維持膽道術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加麻醉安全。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；全麻；復(fù)合麻醉；羅哌卡因；血流動(dòng)力學(xué)；膽道手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0108-02

膽道手術(shù)是常見的上腹部手術(shù)，氣管插管全麻有利于術(shù)中呼吸道的管理及心血管功能的調(diào)整，是經(jīng)典的上腹部手術(shù)麻醉方式。膽道手術(shù)過程由于膽心反射的存在，心血管意外的發(fā)生率高于其他上腹部手術(shù)[1]，因此在麻醉過程中維護(hù)患者心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定至關(guān)重要，即使采用氣管插管全麻，也不能完全避免心血管意外的發(fā)生。近年來，我院在膽道手術(shù)全麻中復(fù)合硬膜外麻醉，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2011年12月行膽道手術(shù)的患者126例，其中男54例，女72例，年齡31～76歲，平均（49±12.6）歲，體重46～89 kg，平均（66±15.6） kg，身高156～184 cm，平均（168±11.2） cm。其中膽囊切除患者56例，膽囊切除膽總管切開取石患者47例，膽道腫瘤根治患者13例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，并排除既往有心血管系統(tǒng)疾病、氣管插管及椎管內(nèi)麻醉禁忌患者，患者入選后隨機(jī)分為全麻組及復(fù)合麻醉組，每組63例，兩組患者一般資料比較無顯著差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者手術(shù)前8 h禁食水，患者入室前常規(guī)肌肉注射阿托品及地西泮，患者入室后開放靜脈通道，監(jiān)測血氧及血壓、心率，GAG組患者進(jìn)行氣管插管全麻。插管前咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及肌松，肌松滿意后進(jìn)行氣管插管，插管后采用舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨靶控輸入維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后拔管，結(jié)束麻醉。CAG組患者先行硬膜外麻醉，患者左側(cè)臥位，采用T8～9間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后頭端置管，注入0.375%羅哌卡因12 mL，經(jīng)穿刺導(dǎo)管給藥，調(diào)整體位后維持麻醉平面在T4～12之間，硬膜外麻醉后進(jìn)行氣管插管全麻，方法及給藥同GAG組，麻醉期間30 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.375%羅哌卡因4 mL藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉過程不同時(shí)間點(diǎn)：入室后（T0）、插管前后（T1、T2）、膽道操作時(shí)（T3）、拔管前后（T4、T5）SBP、HR及DBP變化與麻醉過程及麻醉復(fù)蘇后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P < 0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉過程血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組患者麻醉過程SBP、DBP及HR均出現(xiàn)不同程度波動(dòng)，GAG組患者膽道操作時(shí)SBP、DBP及HR均較插管后下降（SBP：t = 3.62，P = 0.012；DBP：t = 4.08，P = 0.009；HR：t =3.19，P = 0.014），CAG組膽道操作時(shí)SBP、DBP及HR膽道變化不明顯（SBP：t = 0.74，P = 0.312；DBP：t = 0.28，P = 0.520；HR：t = 0.82，P = 0.284），兩組患者T0、T1、T2、T4、T5時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP及HR水平無顯著差異（P ＞ 0.05），T3時(shí)間點(diǎn)CAG組SBP、DBP高于GAG，HR高于GAG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者麻醉復(fù)蘇期間及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

CAG組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于GAG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P > 0.05）。

3 討論

氣管插管全麻是膽道手術(shù)常采用的麻醉方式，麻醉過程有利于患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)功能的調(diào)整，麻醉安全性較高[2]，膽道手術(shù)同其他上腹部手術(shù)的麻醉存在一定的差異，在膽道系統(tǒng)同心臟的植物神經(jīng)系統(tǒng)之間存在神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致膽心反射的存在，在膽道操作過程中，由于對(duì)膽囊的牽拉、對(duì)膽道系統(tǒng)的擴(kuò)張等刺激，能夠?qū)е履懶姆瓷涞陌l(fā)生，引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過緩、血壓下降，甚至能夠引起心跳驟停，因此在麻醉過程中預(yù)防膽心反射的發(fā)生[3，4]、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是膽道手術(shù)麻醉中的重要問題。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)脊髓背根的神經(jīng)元及神經(jīng)纖維具有良好的阻滯作用，膽心反射的神經(jīng)通路通過內(nèi)臟大神經(jīng)、脊髓背根的植物神經(jīng)傳導(dǎo)，在低位神經(jīng)中樞及脊髓背根神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，全麻對(duì)脊髓植物神經(jīng)及低位的植物神經(jīng)節(jié)的影響較小，而能夠抑制膽道操作過程中神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，在兩組資料的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，CAG組采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻能有效改善患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[5]，在膽道操作過程中，GAG組的迷走神經(jīng)興奮癥狀更為明顯，發(fā)生血壓下降、心率減慢，而CAG組患者的SBP、DBP及HR均高于GAG組，說明硬膜外麻醉復(fù)合全麻有利于維持膽道手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在對(duì)患者麻醉不良反應(yīng)比較中發(fā)現(xiàn)，CAG組的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，其與硬膜外麻醉減少患者膽心反射發(fā)生機(jī)率及強(qiáng)度有關(guān)。

此外，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用較弱，存在感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)[6]，對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元影響相對(duì)較小，即使在高位硬膜外麻醉時(shí)，患者全麻復(fù)蘇后引起呼吸肌功能抑制的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較小，安全性較高，兩組患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)比較無顯著差異，說明膽道手術(shù)全麻過程中復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉具有較高的安全性[7]，在改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)不增加麻醉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2012-02-02）