明 佳

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺疾病中心，重慶 400038）

乳腺外科臨床見(jiàn)習(xí)帶教心得體會(huì)

明 佳

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺疾病中心，重慶 400038）

臨床見(jiàn)習(xí)是將課堂理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院乳腺疾病中心將臨床見(jiàn)習(xí)放在教學(xué)工作的首要位置，在臨床帶教中提倡教員和學(xué)員的課前準(zhǔn)備、學(xué)習(xí)興趣和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，運(yùn)用多種形式的教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，對(duì)乳腺外科臨床見(jiàn)習(xí)帶教做了積極的探索。

臨床見(jiàn)習(xí)；臨床思維能力；培養(yǎng)；探索

臨床見(jiàn)習(xí)是臨床實(shí)踐與課堂理論教學(xué)相結(jié)合的橋梁，也是對(duì)課堂教育及時(shí)、生動(dòng)的補(bǔ)充，其主要目的是讓學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，初步熟悉醫(yī)院的工作環(huán)境，學(xué)會(huì)與患者溝通，合理處理醫(yī)患關(guān)系，初步掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷及治療原則，為以后的臨床實(shí)習(xí)和工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［1］。乳腺外科學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中一門發(fā)展非常迅速的前沿學(xué)科，與其他外科專業(yè)相比有自己獨(dú)特的診斷和治療方法。近十幾年來(lái)，隨著新的治療理念和技術(shù)的出現(xiàn)，乳腺外科的整體技術(shù)得到了不斷加強(qiáng)，在教學(xué)上也面臨著各種新的挑戰(zhàn)，這就迫切需要臨床教學(xué)不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論，探索新的教學(xué)方法，只有這樣才能趕上學(xué)科的發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的求知欲望。如何讓學(xué)生盡快進(jìn)入角色，改進(jìn)教學(xué)方法，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，一直是我們思考和努力的方向，現(xiàn)將帶教心得總結(jié)如下。

1 課前準(zhǔn)備是見(jiàn)習(xí)帶教的重要基礎(chǔ)

1.1 教員的準(zhǔn)備

帶教教師首先要明確此次見(jiàn)習(xí)學(xué)員的層次，按照與之相應(yīng)的教學(xué)大綱準(zhǔn)備見(jiàn)習(xí)材料，并認(rèn)真學(xué)習(xí)其配套教材中的知識(shí)內(nèi)容。其次，教員要根據(jù)見(jiàn)習(xí)的內(nèi)容選擇典型的病例，選擇不同性質(zhì)、不同臨床表現(xiàn)、具有該病種特有癥狀和體征的病例作為見(jiàn)習(xí)對(duì)象，這樣既能夠保證臨床見(jiàn)習(xí)病例的生動(dòng)，又能保證學(xué)生多方面的了解疾病的各種表現(xiàn)。教員還需要兼顧考慮患者病情是否穩(wěn)定，能否配合帶教，以免引起患者不必要的病情波動(dòng)。課前必須向患者說(shuō)明帶教的目的，讓患者充分理解，以取得患者的合作，要讓患者知道自己有選擇的權(quán)利，如若不愿意或有事不能予以配合，也不要感到為難，以免增加患者的心理負(fù)擔(dān)。有家屬在場(chǎng)時(shí)，還應(yīng)征求家屬的意見(jiàn)，以取得配合。

1.2 學(xué)員的準(zhǔn)備

見(jiàn)習(xí)前要讓學(xué)生復(fù)習(xí)好理論知識(shí)方面的相關(guān)內(nèi)容，了解本次見(jiàn)習(xí)的要求，做到有的放矢。

2 興趣是最好的老師

多年來(lái)，乳腺外科都屬于普通外科范疇，相當(dāng)一部分學(xué)生認(rèn)為乳腺外科是不重要的小科室，存在混一混的想法，對(duì)乳腺外科缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。在這種情況下，首先要提高學(xué)生對(duì)乳腺外科的興趣，激發(fā)在見(jiàn)習(xí)中求知的欲望。同時(shí)舉例說(shuō)明在今天，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作壓力的增加等，乳腺癌已成為當(dāng)今婦女中發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤，對(duì)乳腺癌的研究日益引起重視。選用一些晚期乳腺癌局部及骨、肺、肝、腦等多器官轉(zhuǎn)移的圖片，生動(dòng)形象的讓學(xué)生了解乳腺外科是一門很重要的學(xué)科，也是有很大發(fā)展空間的學(xué)科。

3 多種方式結(jié)合教學(xué)

3.1 典型病例

見(jiàn)習(xí)的指導(dǎo)思想是應(yīng)用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床的實(shí)際操作。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，可以選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病的典型病例，通過(guò)簡(jiǎn)單介紹患者的典型病史，引發(fā)學(xué)生的興趣及對(duì)該患者可能疾病的求知欲，進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生通過(guò)查體獲得提示疾病信號(hào)的陽(yáng)性體征和重要的陰性體征。每一種疾病都有其特征的體征，諸如：乳腺癌特征性的乳頭內(nèi)陷、酒窩征、橘皮樣征、衛(wèi)星結(jié)節(jié)，這些特征性的表現(xiàn)形象易于記憶，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)可以起到事半功倍的效果。因此，臨床見(jiàn)習(xí)既是課堂教學(xué)所不能取代的重要環(huán)節(jié)，又能達(dá)到課堂教學(xué)無(wú)法達(dá)到的效果。

3.2 多動(dòng)手

在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，帶教教師首先要強(qiáng)調(diào)見(jiàn)習(xí)中的體征特點(diǎn)和查體的注意事項(xiàng)，體會(huì)正確的檢查方法和重要體征的特點(diǎn)，然后進(jìn)行示范查體。教員在帶教前要盡量多選擇病例數(shù)，讓每位學(xué)生有動(dòng)手查體的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生在形象生動(dòng)的典型陽(yáng)性體征的檢查中去體會(huì)和記憶乳腺外科查體。在見(jiàn)習(xí)帶教中一般2-3名學(xué)生查體一位患者，查體前叮囑學(xué)生動(dòng)作輕柔，要有愛(ài)傷觀點(diǎn)，教員需要向患者充分講解見(jiàn)習(xí)帶教的重要性，讓其能夠配合學(xué)生的病史采集和查體。

3.3 條理性

在帶教中要盡量避免一股腦兒地把相關(guān)知識(shí)過(guò)多的聯(lián)系和講解，過(guò)多的、無(wú)條理的聯(lián)系和講解易讓學(xué)生糊涂，難以記憶，反而降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在講解這些相關(guān)知識(shí)時(shí)注意簡(jiǎn)明扼要，盡量以系統(tǒng)、有條有理的方式傳遞給學(xué)生。例如，乳腺外科最多的疾病是乳腺癌，在我科病房中有剛做了乳腺癌手術(shù)的患者，也有術(shù)前化療和術(shù)后化療的患者，尚有部分結(jié)束手術(shù)和化療后處于內(nèi)分泌治療的患者，面對(duì)眾多的治療方法，首先讓學(xué)生明白乳腺癌的治療分為全身治療和局部治療，再進(jìn)一步介紹全身治療和局部治療的具體方法，讓學(xué)生對(duì)治療方法有了總的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)以后，再介紹每種方法的適應(yīng)癥、禁忌癥。當(dāng)學(xué)生對(duì)治療方法有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)后，在選用不同治療階段的患者進(jìn)行分析和講解，學(xué)生就會(huì)有一個(gè)清晰形象的認(rèn)識(shí)脈絡(luò)。

4 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維，即醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中利用所獲得的有關(guān)具體疾病的感性材料，結(jié)合理論知識(shí)，用自己的思維進(jìn)行綜合、分析，達(dá)到正確診治疾病的理性思維過(guò)程。臨床思維的出發(fā)點(diǎn)及終點(diǎn)都在于疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的個(gè)體差異性，一名臨床醫(yī)生診治疾病能力的強(qiáng)弱取決于其臨床思維能力的好壞［2］。醫(yī)學(xué)生在剛剛進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段，臨床思維能力普遍較差，面對(duì)患者常常不知道從何想起，從何處入手，無(wú)所適從。因此學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的，也是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)。在臨床思維的培養(yǎng)過(guò)程中，特別要求帶教教員本身具有清晰、富有條理的思維，同時(shí)要求教員將這種邏輯思維的過(guò)程以語(yǔ)言的方式傳遞給學(xué)生。例如：一個(gè)乳腺包塊的患者，通過(guò)詢問(wèn)病史，了解包塊的發(fā)現(xiàn)時(shí)間和最初大小，以此判斷包塊的生長(zhǎng)速度；通過(guò)查體了解包塊的軟硬度、邊界，以及與周圍組織的粘連情況，結(jié)合病史和體征初步判斷是炎癥、腫瘤或者其他疾病。在下一步的診治過(guò)程中，需要進(jìn)一步做哪些檢查排除哪些疾??？這一套由患者的描述到醫(yī)生查體和診斷的過(guò)程，就是結(jié)合病例特點(diǎn)、聯(lián)系理論知識(shí)進(jìn)行分析、定性，進(jìn)一步明確診斷的過(guò)程，就是學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)中逐步培養(yǎng)思維能力的過(guò)程。

5 嚴(yán)格執(zhí)教，加強(qiáng)人文素養(yǎng)的教育

隨著醫(yī)學(xué)模式從過(guò)去“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)生必須具備良好的綜合素質(zhì)，醫(yī)學(xué)需與人文社會(huì)科學(xué)攜起手來(lái)，從不同層次、不同角度探索和解決人類生存和發(fā)展的共同問(wèn)題，以及醫(yī)學(xué)自身發(fā)展的問(wèn)題。臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生與臨床工作的第一次接觸，也是進(jìn)行良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的最佳時(shí)期，應(yīng)該讓學(xué)生知道：對(duì)患者富有同情心，愛(ài)護(hù)關(guān)心患者，尊重患者是醫(yī)生的本分；不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，提高自己的醫(yī)術(shù)，更好地為患者服務(wù)是醫(yī)生的根本。由于乳腺外科住院患者中多為惡性腫瘤，且多為女性患者，因此在見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中不但要認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)，同時(shí)亦要盡可能的避免涉及患者病名及預(yù)后的相關(guān)問(wèn)題，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)。在問(wèn)診、查體過(guò)程中，除了幫助做好患者的思想工作外，更要鼓勵(lì)學(xué)員認(rèn)真對(duì)待每一位患者，尊重患者、關(guān)心患者，以實(shí)際行動(dòng)贏得患者的信任。同時(shí)要考慮到女性患者害羞的心理，充分尊重其隱私，以身作則，使學(xué)生受到良好熏陶，培養(yǎng)學(xué)生全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，使之認(rèn)識(shí)到作為一名醫(yī)師不但應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)，還應(yīng)具備良好的職業(yè)道德。

以上是作者在多年的見(jiàn)習(xí)帶教中對(duì)培養(yǎng)乳腺外科見(jiàn)習(xí)醫(yī)生的一些帶教體會(huì)，還需要在今后的工作中不斷充實(shí)和完善，以便尋找出更多、更好的帶教方法。乳腺外科的見(jiàn)習(xí)與其他臨床學(xué)科一樣，即有理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，又有臨床診療的實(shí)踐，只有把理論和實(shí)踐很好結(jié)合起來(lái)，才能提高乳腺外科臨床見(jiàn)習(xí)帶教的效果。

［1］宗碧云.淺談神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法改革［J］.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，1998，10（4）：142-143.

［2］明 佳，范林軍，姜 軍.乳腺外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：503-504.

Experience of Clinical Probation of Breast Surgery

MING Jia
（Department of Breast Surgery，Southwest Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Clinical probation provides a chance for medical students to using the medical theory into practice.The Department of Breast Surgery in Southwest Hospital emphasized the preparation before class，the cultivation of learning interest and clinical thinking faculty.These works were researched actively.

clinical probation；clinical thinking faculty；cultivation；exploration

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1052-03

2012-07-13

明 佳，女，重慶市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事乳腺疾病病理生理的機(jī)制研究。