凌國(guó)鋒，張雁儒，趙二勤，卜俊輝

(1.漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 漯河 462000;2.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，河南 鄭州 450001;3.西華縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 西華 466600)

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的17% ～20%［1］。這類腫瘤容易侵犯竇壁及竇腔，完全切除腫瘤難度較大。我院自2006年1月至2012年6月共收治29例矢狀竇旁腦膜瘤患者，經(jīng)手術(shù)治療后均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對(duì)象 入組29例矢狀竇旁腦膜瘤患者，男性14例，女性15例;年齡18～70歲，平均年齡44歲。病程1周～7 a，平均19個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 因腫瘤大小及部位不同，臨床表現(xiàn)各異，其中頭痛25例，頭暈11例，肢體無力或輕癱9例，肢體感覺障礙5例，癲癇發(fā)作5例，一側(cè)視野缺損2例，精神障礙1例。

1.3 腫瘤部位及大小 腫瘤位于矢狀竇前1/3者16例，中1/3者10例，后1/3者3例;位于大腦鐮左側(cè)13例，右側(cè)11例，同時(shí)累及雙側(cè)5例。腫瘤直徑3.5～9.0 cm。

1.4 影像學(xué)檢查 29例患者均行頭顱CT或MRI檢查而確診。CT掃描呈矢狀竇旁等或高密度類圓形占位性病變，邊界清晰，強(qiáng)化明顯。MRI掃描病變多呈等T1或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2或稍長(zhǎng)T2信號(hào)，注射Gd-DTPA后掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化，腫瘤邊界清楚，其周邊有不同程度的水腫帶。13例行MRV檢查以了解矢狀竇通暢情況。1例行DSA檢查了解腫瘤供血情況及皮質(zhì)靜脈引流和竇開放情況。

1.5 手術(shù)方法 29例患者均在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，均采取過中線皮骨瓣。術(shù)中充分顯露上矢狀竇，6例矢狀竇完全阻塞且為雙側(cè)生長(zhǎng)，給予結(jié)扎前1/3矢狀竇，并切除閉塞矢狀竇;4例腫瘤侵入上矢狀竇腔側(cè)角及累及同側(cè)竇壁，其中3例給予切除受侵犯的竇壁及腫瘤并直接縫合矢狀竇，1例采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)矢狀竇;4例腫瘤累及竇腔，竇腔部分阻塞，且位于矢狀竇中、后1/3者，給予腫瘤切除后，未處理矢狀竇;15例腫瘤侵犯矢狀竇側(cè)壁，竇腔無受累，切除腫瘤后電凝燒灼受侵犯的竇壁，對(duì)受侵犯的硬腦膜均行切除并用人工硬腦膜補(bǔ)片或自體骨膜修補(bǔ)。對(duì)于5例顱骨受侵犯的患者給予去除骨瓣，3例給予骨瓣高壓煮沸滅菌后骨瓣復(fù)位，2例Ⅰ期用鈦板修補(bǔ)。

1.6 手術(shù)療效 按 Simpson切除分級(jí)［2］:Ⅰ級(jí)10例(34.5%)，Ⅱ級(jí)15 例(51.7%)，Ⅲ級(jí) 4 例(13.8%)。病理結(jié)果示:內(nèi)皮型8例，成纖維型7例，血管型7例，砂粒型6例，惡性腦膜瘤1例。9例術(shù)前輕癱患者，7例術(shù)后好轉(zhuǎn)，2例無變化。20例術(shù)前無輕癱患者，術(shù)后3例出現(xiàn)輕癱癥狀，經(jīng)脫水等治療后均恢復(fù)正常。癲癇發(fā)作5例，術(shù)后好轉(zhuǎn)4例。一側(cè)肢體感覺障礙、視野缺損及有精神癥狀者，出院時(shí)癥狀均明顯改善。1例因術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死，家屬拒絕進(jìn)一步治療而死亡;其余28例效果良好。

2 討論

腦膜瘤為常見顱內(nèi)腫瘤，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位。矢狀竇旁腦膜瘤發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤。上矢狀竇有硬腦膜內(nèi)外層分開而形成，切面呈三角形。因無平滑肌，內(nèi)面僅被覆一層血管內(nèi)皮，不能收縮，所以矢狀竇出血較兇猛，較難止血。臨床上常將上矢狀竇分為前、中、后1/3段等3段。因腫瘤生長(zhǎng)的位置不同，患者臨床表現(xiàn)各異。腫瘤位于前1/3者占近50%，中1/3者次之，后1/3者最少［1］。本組29例中，位于矢狀竇前1/3者16例，中1/3者10例，后1/3者3例，與上述數(shù)據(jù)基本相符。矢狀竇旁腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，早期常無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)患者才出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。因此大多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤較大，給手術(shù)治療造成了困難。早期確診并及時(shí)手術(shù)治療仍是該類患者獲取良好療效的有效方法。

顱腦CT及MRI能準(zhǔn)確提供腫瘤的位置、大小、形態(tài)及顱骨受侵犯情況。術(shù)前MRV及DSA不僅能明確矢狀竇開放情況，同時(shí)MRV有助于了解上矢狀竇受累和側(cè)支循環(huán)建立情況，根據(jù)不同情況采取不同的手術(shù)方式［3］。腫瘤侵犯矢狀竇側(cè)壁，竇腔無受累，可行竇壁剝離并電灼竇壁;矢狀竇完全閉塞而側(cè)支循環(huán)良好者，可切除上矢狀竇;腫瘤侵入上矢狀竇腔側(cè)角，可切除受侵犯的竇壁及腫瘤并縫合，裂口較大者應(yīng)用人工硬膜補(bǔ)片或自體筋膜修補(bǔ)縫合;如腫瘤侵犯多側(cè)竇壁，竇腔未完全閉塞者，可行姑息治療。但是對(duì)于中、后1/3矢狀竇處理應(yīng)慎重，尤其是中1/3矢狀竇及其引流靜脈的損傷能造成嚴(yán)重的功能障礙。因此對(duì)于腫瘤位于矢狀竇中、后1/3者，若腫瘤已侵入竇內(nèi)，而竇尚未完全阻塞，寧可保留部分瘤組織，不做完全切除，待以后復(fù)發(fā)，矢狀竇完全阻塞，側(cè)支循環(huán)建立后再徹底切除［4］。本組6例位于前1/3矢狀竇旁腦膜瘤，MRV提示矢狀竇完全阻塞且為雙側(cè)生長(zhǎng)，均給予結(jié)扎前1/3矢狀竇，并切除閉塞矢狀竇;4例腫瘤侵入上矢狀竇腔側(cè)角及累及同側(cè)竇壁，其中3例給予切除受侵犯的竇壁及腫瘤并直接縫合矢狀竇，1例采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)矢狀竇;4例腫瘤累及竇腔，竇腔部分阻塞，且位于矢狀竇中、后1/3者，給予腫瘤切除后未處理矢狀竇;15例腫瘤侵犯矢狀竇側(cè)壁，竇腔無受累，切除腫瘤后電凝燒灼受侵犯的竇壁。

選擇正確的手術(shù)方式，術(shù)中正確處理矢狀竇，保護(hù)腦功能是獲得良好療效的關(guān)鍵。腦膜瘤血供豐富，多由頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重供血，處理不當(dāng)容易出現(xiàn)急性失血性休克。術(shù)前備好足夠的血源，并及早離斷腫瘤的血供，盡可能減少出血，為安全順利切除腫瘤創(chuàng)造條件。對(duì)于手術(shù)入路，我們均采取過中線皮骨瓣，術(shù)中能充分顯露上矢狀竇。皮瓣及骨瓣要足夠大，骨瓣主體在腫瘤較大一側(cè)，如兩側(cè)大小相近，骨瓣主體在非優(yōu)勢(shì)半球。并在矢狀竇正上方前、后各打1骨孔，然后應(yīng)用銑刀銑開骨瓣。作者早期曾在沒有銑刀和顯微鏡的條件下切除腫瘤8例，初期鉆孔均在竇兩側(cè)，然后應(yīng)用神經(jīng)剝離子小心剝離骨孔周圍硬膜后，咬骨鉗咬除竇上骨橋骨質(zhì)，并仔細(xì)分離硬膜、矢狀竇與骨瓣的粘連，然后翻開骨瓣。近年在矢狀竇正上方打骨孔，盡管掀開骨瓣后竇有出血，但應(yīng)用明膠海綿貼覆并棉片壓迫后均能止血。部分血運(yùn)較豐富腫瘤在掀開骨瓣后硬腦膜出血不止，常提示腦膜受侵犯，可給予電凝止血或應(yīng)用明膠海綿貼覆止血。繞瘤體外側(cè)緣0.5～1.0 cm半環(huán)狀剪開硬腦膜，靠近竇側(cè)部分硬腦膜暫不剪開。若腫瘤與竇側(cè)壁及硬膜粘連緊密，不可盲目剪斷，可在腫瘤大部分切除后，再電灼受侵犯硬膜及竇側(cè)壁殘留組織。對(duì)于較大腫瘤可以先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，如果出血較多，可應(yīng)用單極電刀進(jìn)行瘤內(nèi)切除，待瘤腔內(nèi)張力降低后沿瘤壁與蛛網(wǎng)膜之間界面分離并取出腫瘤包膜。術(shù)中盡可能保護(hù)好水腫腦組織及其軟腦膜的完整性，避免腦組織損傷，減少術(shù)后肢體障礙和癲癇的發(fā)生。同時(shí)要注意保護(hù)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的分支及重要的皮質(zhì)靜脈，尤其是中央靜脈應(yīng)特別保護(hù)，因其一旦損傷，可造成腦的靜脈性梗死，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道腦的靜脈性腦梗死發(fā)生率為6.0%。當(dāng)腫瘤與中央溝靜脈粘連緊密無法分離時(shí)，寧可不全切除腫瘤，仍應(yīng)保護(hù)中央靜脈。腫瘤切除后中央靜脈懸空于殘腔上，易出血及形成血栓，可用明膠海綿填塞支持。腫瘤已侵犯大腦鐮者，可將受累大腦鐮切除。如為騎跨矢狀竇腦膜瘤，可兩側(cè)進(jìn)行腫瘤切除，然后根據(jù)竇腔阻塞情況處理矢狀竇。在處理矢狀竇時(shí)，應(yīng)注意盡管影像學(xué)檢查提示竇已阻塞，但術(shù)中切開竇壁時(shí)仍不乏有明顯血流者。本組1例MRV提示竇腔已閉塞，術(shù)中切開竇壁時(shí)有明顯出血，及時(shí)給予竇壁修補(bǔ)縫合。對(duì)于受侵犯的硬腦膜及顱骨應(yīng)爭(zhēng)取徹底切除，應(yīng)用人工硬腦膜或自體骨膜、自體筋膜給予硬腦膜缺損修補(bǔ)，顱骨缺損最好Ⅰ期顱骨成形處理。作者早期給予病變骨瓣高壓滅菌后骨瓣復(fù)位3例，后隨訪發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)脫鈣吸收而縮小。

正確的術(shù)后處理亦非常重要，尤其對(duì)癲癇及腦血管痙攣的預(yù)防更是如此。術(shù)后早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作不但加重腦水腫，甚或加重腦血管痙攣，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。本組1例術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，后出現(xiàn)意識(shí)加深，經(jīng)MRI證實(shí)為并發(fā)大面積腦梗死，家屬考慮年齡較大，拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療，最終死亡。術(shù)后注意腦水腫治療及意識(shí)變化的觀察，及時(shí)并動(dòng)態(tài)行顱腦CT檢查，警惕繼發(fā)顱內(nèi)血腫的可能，也至關(guān)重要。

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