胡長松

(江蘇省鹽城市濱?？h中醫(yī)院普外科,江蘇鹽城,224500)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝管分叉處以上的膽道結(jié)石,臨床較為常見,可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或管腔相對狹窄,造成膽道機(jī)械性梗阻,從而誘發(fā)膽道感染和肝臟損傷等。該病病情復(fù)雜,病程長,易反復(fù),如不能得到有效治療長期發(fā)展可能危及患者生命[1]。其手術(shù)治療效果最為確切[2],但手術(shù)難度大,種類多,術(shù)后殘石率高,這些一直是困擾臨床醫(yī)生的主要難題。左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效已經(jīng)受到了廣泛認(rèn)可,近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床。本院應(yīng)用該手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,以驗(yàn)證其療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月—2011年3月本院接受左肝外葉切除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石71例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為:①經(jīng)輔助檢查證實(shí)左肝肝內(nèi)膽管結(jié)石,合并膽總管結(jié)石的患者術(shù)前已經(jīng)十二指腸鏡取出;②無肝門部膽管狹窄;③無開腹手術(shù)史;④無手術(shù)禁忌。71例患者中男39例,女32例,年齡 21～72歲,平均(54.45±3.77)歲;Charcot三聯(lián)征21例,間斷腹痛伴寒戰(zhàn)高熱23例,上腹脹痛不適伴有惡心嘔吐及食欲不振19例,無明顯癥狀患者8例;Child分級為A級55例,B級16例。按照手術(shù)途徑不同分為2組,腹腔鏡組41例,開腹組30例,2組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)以及肝功能方面無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組:所有患者入手術(shù)室后,進(jìn)行氣管插管全麻,常規(guī)取仰臥位,頭略高,臍下緣行一長約10 mm小切口建立氣腹,控制氣腹壓力12～14 mmHg,置入30°腹腔鏡,另在劍突下以及左側(cè)鎖骨中線肋下分別作切口置入12 mm的套管針,于右側(cè)鎖骨中線肋下置入5 mm的套管針。超聲刀切斷肝圓韌帶及左三角韌帶,解剖分離出擬切除的左肝外葉段動靜脈,以可吸收夾夾閉,離斷膽管,仔細(xì)分離處肝左靜脈及其分支,夾閉。于肝圓韌帶左側(cè)超聲刀離斷肝臟組織,分離夾閉斷面中較粗的血管,縱向切開膽總管,以膽道鏡探查膽管取凈結(jié)石,肝斷面連續(xù)或間斷縫合,經(jīng)T管注水檢查縫合嚴(yán)密后以纖維蛋白原凝膠噴涂于肝臟創(chuàng)面,以標(biāo)本袋取出切除標(biāo)本,酌情切除膽囊,于肝臟斷面和肝門處分別放置引流管,查無活動性出血后逐層關(guān)腹,術(shù)畢。

1.2.2 開腹組:開腹組患者入手術(shù)室后氣管插管全麻,取仰臥位,經(jīng)右側(cè)肋下斜切口或腹直肌右側(cè)2 cm常規(guī)直切口,開腹切除膽囊,膽總管切開探查取石,切除左肝外葉,放置膽總管“T”管引流,腹腔引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)情況(手術(shù)完成情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口總長度)、手術(shù)恢復(fù)情況(首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、醫(yī)藥費(fèi)用)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡組41例患者中,接受左肝外葉切除+膽囊切除+膽總管切開探查取石31例,其中共行Ⅰ期縫合膽總管10例,T管引流21例;接受左肝外葉+膽囊切除7例;接受左肝外葉切除+膽總管切開取石2例;單純左肝外葉切除1例。開腹組30例患者中,接受左肝外葉切除+膽囊切除+膽總管切開探查取石23例,其中共行Ⅰ期縫合膽總管7例,T管引流16例;接受左肝外葉+膽囊切除5例;接受左肝外葉切除+膽總管切開取石1例;單純左肝外葉切除1例。2組患者手術(shù)均獲成功,腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹患者。2組患者在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面無顯著差異(P>0.05),腹腔鏡組患者的切口總長度顯著小于開腹組(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較()

表1 2組手術(shù)情況比較()

與開腹組比較,＊＊P<0.01。

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 切口總長度/cm腹腔鏡組 41 147.53±35.72 183.62±40.52 4.72±1.07＊＊開腹組 30 133.61±31.58 182.93±41.34 12.39±2.51

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

2組患者醫(yī)藥費(fèi)用方面無顯著差異,但腹腔鏡組患者的首次排氣時間、首次下床活動時間以及住院時間(以上時間均為手術(shù)后時間)均顯著短于開腹組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較()

與開腹組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

組別 n 首次排氣時間/d 首次下床活動時間/d 住院時間/d 醫(yī)藥費(fèi)用/萬元腹腔鏡組 41 45.73±10.09＊＊ 65.52±18.57＊ 7.04±1.13＊＊ 1.82±0.35開腹組 30 54.35±11.28 76.19±21.03 11.89±2.74 1.74±0.31

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn),未導(dǎo)致嚴(yán)重后果,無死亡患者,見表3。2組均有部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶發(fā)生一過性不同程度增高,后未經(jīng)處理自行恢復(fù)正常。

表3 術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.4 隨訪情況

腹腔鏡組患者有23例帶“T”型引流管出院,其中20例患者術(shù)后4～5周拔除,有3例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余,經(jīng)膽道鏡取出殘余結(jié)石后拔除;開腹組患者有17例帶“T”型引流管出院,其中15例患者術(shù)后4～5周拔除,有2例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余,經(jīng)膽道鏡取出殘余結(jié)石后拔除。所有患者均接受6～12個月隨訪,平均(8.29±1.23)個月,隨訪期間2組均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡患者,隨訪結(jié)果令人滿意。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,肝膽方面的手術(shù)已有相當(dāng)一部分可以通過腹腔鏡完成,并且取得了令人滿意的療效,微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)今外科學(xué)發(fā)展的必然趨勢[3],與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢明顯,對于需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,既往的開腹手術(shù)切口大,腹腔臟器暴露時間長,術(shù)后愈合傷口不美觀使得患者承受著較大的痛苦和負(fù)擔(dān),無疑腹腔鏡手術(shù)更符合患者的要求,更容易為患者所接受,故而腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)值得研究。

既往研究[4-7]顯示,腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)與開腹手術(shù)相比具有相似的療效和預(yù)后,本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)均獲成功,腹腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及醫(yī)藥費(fèi)用均略高于開腹手術(shù)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腹腔鏡組患者的切口總長度顯著短于開腹手術(shù)組,術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于開腹手術(shù)組,且2組患者具有相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,2組患者均無患者死亡。因此,該2種手術(shù)方式安全性及療效相似,但腹腔鏡組患者創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,與類似研究相似。

如何確保手術(shù)的安全性及療效是腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)研究的焦點(diǎn),本研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:①嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,完善術(shù)前檢查,做好術(shù)前評估,選擇適合接受腹腔鏡手術(shù)的患者是確保手術(shù)安全,降低中轉(zhuǎn)開腹率的關(guān)鍵;②術(shù)中注意左肝外葉動脈、門靜脈分支和肝左靜脈及其分支的解剖、游離和切斷,是減少手術(shù)損傷和術(shù)中出血的關(guān)鍵;③術(shù)者應(yīng)該具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技術(shù)以及細(xì)致的操作;④離斷肝臟組織時,選擇超聲刀切割和止血效果確切,同時術(shù)中膽道鏡取石可以有效清除結(jié)石,避免結(jié)石殘余。

腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切,與開腹手術(shù)相比術(shù)后恢復(fù)更快,患者痛苦小,切口美觀等明顯優(yōu)勢,更為符合微創(chuàng)觀念,且有研究認(rèn)為[8],腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)對于患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響更小,也從另一個方面證明了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果,然后如何擴(kuò)大腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)的適應(yīng)癥,提高安全性和療效,降低醫(yī)療費(fèi)用,縮短手術(shù)時間,為更多的需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者提供微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會,仍需不懈努力。

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