蔣云 童興劍 王萌 張華 秦紹森

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎性脫髓鞘疾病，主要病理特點(diǎn)為白質(zhì)廣泛脫髓鞘，甚至軸索損害，部分再髓鞘化和膠質(zhì)瘢痕形成。自由基一氧化氮（nitric oxide，NO）和超氧陰離子的毒性產(chǎn)物過氧亞硝基陰離子（peroxynitrite，ONOO－）參與了 MS和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性 腦 脊 髓 炎 （experimental allergic encephalomyelitis，EAE）的發(fā)生。尿酸是人類體液中最主要的抗氧化劑和有效的ONOO－清除劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)尿酸通過保護(hù)血－腦脊液屏障的完整性、阻止ONOO－介導(dǎo)的硝化酪氨酸生成和細(xì)胞凋亡而抑制EAE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，改善其臨床預(yù)后［1］；臨床研究發(fā)現(xiàn)MS患者血尿酸水平降低，但血尿酸水平與 MS活動(dòng)性的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議［2］。本研究通過分析MS患者血清尿酸水平的變化，旨在探討尿酸在MS發(fā)生和復(fù)發(fā)中的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2002-01－2011-12作者醫(yī)院收治的95例MS患者和性別、年齡匹配的97名健康體檢者的血生化和MS患者的臨床和腦MRI資料。所有MS患者滿足2010版 MS McDonald的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MS患者中，男20例，年齡23～48歲，平均（36.0±14.3）歲，病程7d～25年，發(fā)病次數(shù)1～9次；女75例，年齡18～64歲，平均（39.8±11.6）歲，病程5d～28年，發(fā)病次數(shù)1～10次。性別、年齡匹配的健康對(duì)照中，男20名，年齡22～49歲，平均（36.7±7.3）歲；女77名，年齡17～55歲，平均（37.1±7.0）歲。按擴(kuò)展的殘疾狀態(tài)評(píng)分（expanded disability status score，EDSS）評(píng)定 MS患者的神經(jīng)傷殘程度。根據(jù)有無新的臨床表現(xiàn)、新的責(zé)任病灶和／或頭顱MRI有無強(qiáng)化，將MS患者分為活動(dòng)期和緩解期。95例MS患者中，70例處于活動(dòng)期，25例處于緩解期。所有MS患者無痛風(fēng)、糖尿病和腎臟疾病，沒有服用水楊酸類和噻嗪類利尿劑。

1.2 方法

1.2.1 血清尿酸測(cè)定：采集 MS患者和健康體檢者早晨空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶定量分析法檢測(cè)血清尿酸水平。作者醫(yī)院血清尿酸的正常水平為155～357μmol／L。

1.2.2 腦和脊髓 MRI：95例 MS患者中，90例行腦和／或脊髓 MRI檢查，其中55例行Gd-DTPA增強(qiáng)MRI檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析分析血清尿酸水平與發(fā)病年齡、病程、EDSS評(píng)分之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血尿酸水平的變化 MS患者血尿酸水平較健康對(duì)照組明顯降低〔（195.6±65.0）μmol／Lvs.（256.1±48.0）μmol／L，P＜0.01〕。按性別分層分析，MS患者血尿酸水平的變化主要?dú)w因于女性MS患者血尿酸水平的顯著降低 〔（179.8±53.7）μmol／Lvs.（253.2±48.3）μmol／L，P＜0.01〕，男性MS患者血尿酸水平無明顯變化〔（254.9±70.6）μmol／Lvs.（267.6±46.5）μmol／L，P＝0.506〕。

2.2 血尿酸水平與MS發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)系 在75例女性MS患者中，57例出現(xiàn)新的臨床癥狀，并且腦和／或脊髓 MRI平掃發(fā)現(xiàn)病灶，其中行增強(qiáng)MRI檢查的46例中40例發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化病灶。57例活動(dòng)期MS和18例緩解期MS血尿酸水平分別為（171.1±52.4）和 （207.4±49.7）μmol／L，其血尿酸水平均明顯低于健康對(duì)照組（均P＜0.01），且活動(dòng)期MS血尿酸水平較緩解期進(jìn)一步降低（P＜0.05）。

2.3 影響MS患者血尿酸水平的相關(guān)因素分析 女性MS患者的血尿酸水平與發(fā)病年齡（r＝0.08，P＝0.474）、病程（r＝0.184，P＝0.113）和 EDSS評(píng)分（r＝－0.163，P＝0.251）無相關(guān)性。

3 討論

尿酸是人類體液中強(qiáng)大的抗氧化劑，血漿中大約50%的抗氧化能力來自尿酸。既往研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激和氮化應(yīng)激在MS的炎性反應(yīng)、脫髓鞘和軸索損害中起重大作用。在EAE動(dòng)物和MS患者的脫髓鞘斑塊中，單核細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（inducible nitrogen oxygen synthase，iNOS）上調(diào)；MS患者血和腦脊液中iNOS也升高，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)NO產(chǎn)生增加，NO與超氧陰離子自由基（O2－）反應(yīng)產(chǎn)生ONOO－，誘導(dǎo)各種毒性反應(yīng)，包括脂質(zhì)過氧化、線粒體呼吸抑制、半胱氨酸和酪氨酸的硝化、DNA鏈斷裂，最后介導(dǎo)細(xì)胞凋亡［1，3］。大鼠胼胝體內(nèi)注入ONOO－的供體可產(chǎn)生嚴(yán)重的軸索損害，同時(shí)出現(xiàn)脫髓鞘和髓鞘內(nèi)空泡形成［4］。

尿酸是選擇性的ONOO－清除劑，能夠有效抑制ONOO－介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘和軸索的損害［4］；另外，尿酸還可以通過維護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)時(shí)血－腦脊液屏障的完整性，減少炎性細(xì)胞的滲入，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)iNOS的生成，從而減少ONOO－和硝化酪氨酸的產(chǎn)生。尿酸治療可以明顯改善EAE的臨床癥狀和預(yù)后［1］。

該研究結(jié)果顯示，MS患者血尿酸水平降低（達(dá)23%）；按性別分層分析，女性MS患者血尿酸水平降低（達(dá)29%），而男性 MS患者血尿酸水平無明顯變化。尿酸與MS關(guān)系的臨床研究源于1998年，Hopper等［5］對(duì)加拿大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MS與痛風(fēng)極少共存，2千萬MS患者中僅有4例合并痛風(fēng)，由此推測(cè)高尿酸血癥可能預(yù)防MS的發(fā)生。隨后有數(shù)項(xiàng)研究觀察了MS患者血尿酸水平的變化，大部分報(bào)道MS患者血尿酸水平降低10%～30%。Hopper等［5］的研究結(jié)果顯示，與功能損害相似的神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病患者（包括脊髓損傷、腦癱、帕金森病及其他疾?。┫啾?，46例MS患者血清尿酸降低了約10%。Toncev等［6］報(bào)道顯示63例復(fù)發(fā)緩解的MS患者與20名健康人相比血尿酸降低了34%。國內(nèi)任曉暾等［7］報(bào)道96例MS患者與81例非炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病相比，血尿酸水平有降低趨勢(shì)，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；按性別分層分析，女性MS患者血尿酸明顯降低，而男性MS與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。女性MS的發(fā)病率顯著高于男性，可能與女性MS患者血尿酸明顯降低有關(guān)。造成所得結(jié)論不同的原因可能為：（1）男性患者的比例。例如任曉暾等的研究中，男性占32%，高于其他研究和實(shí)際發(fā)病中男性的比例，這可能影響了MS患者血清尿酸的總體水平。（2）選擇神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病做對(duì)照，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)、帕金森病和阿爾茨海默病等，由于對(duì)照組的尿酸水平也低于健康人，導(dǎo)致MS患者血清尿酸降低的程度未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（3）MS患者中緩解和復(fù)發(fā)的比例。

目前MS患者血尿酸水平與復(fù)發(fā)的關(guān)系還存在爭(zhēng)議。Toncev等［6］報(bào)道復(fù)發(fā)的MS和有活動(dòng)性損害的MS與緩解和沒有活動(dòng)性損害的MS相比，血尿酸水平降低了31%；回歸分析發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平與疾病活動(dòng)性和血－腦脊液屏障破壞呈負(fù)相關(guān)。Drulovic等［8］分析了240例 MS患者的血清尿酸發(fā)現(xiàn)，臨床活動(dòng)性MS與非活動(dòng)性MS相比其血尿酸降低了17%；動(dòng)態(tài)觀察6例復(fù)發(fā)緩解MS血尿酸的變化發(fā)現(xiàn)，其血尿酸有波動(dòng)，復(fù)發(fā)時(shí)其尿酸水平較緩解期降低了20%；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清尿酸與MS患者的疾病活動(dòng)性獨(dú)立相關(guān)。Guerrero等［9］報(bào)道94例MS患者復(fù)發(fā)期的尿酸水平明顯低于緩解期。然而，另一項(xiàng)較大規(guī)模的納入190例MS、28例炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和30例非炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的研究報(bào)道顯示其血尿酸水平與 MS活動(dòng)性無相關(guān)性［10］。最近 Dujmovic等［8］比較了30例MS與20例非炎性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的血和腦脊液尿酸水平發(fā)現(xiàn)，MS患者血清和腦脊液尿酸水平降低；與非活動(dòng)性MS相比，活動(dòng)性MS的尿酸有進(jìn)一步降低趨勢(shì)，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期MS的血清尿酸水平較緩解期降低（達(dá)17%），行增強(qiáng) MRI檢查的46例中40例發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化病灶，提示MS患者血清尿酸水平降低與疾病活動(dòng)性有關(guān)，與血－腦脊液屏障破壞有關(guān)。

目前有關(guān)尿酸與MS病程及EDSS評(píng)分的相關(guān)性尚存爭(zhēng)論。該研究顯示患者血尿酸水平與發(fā)病年齡、病程及EDSS評(píng)分無相關(guān)性。這與既往的部分研究結(jié)果一致［6，10－11］。

MS患者尿酸水平降低是先天的？還是由飲食造成的？抑或是尿酸被消耗的結(jié)果？Spitsin等［11］測(cè)定132對(duì)同卵雙生或異卵雙生雙胞胎MS患者的血尿酸水平發(fā)現(xiàn)，MS患者及其雙胞胎的血尿酸水平均低于健康雙胞胎；與同胞相比，MS患者血尿酸水平進(jìn)一步降低，提示低尿酸水平是MS患者先天具有的特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)尿酸消耗增加，血尿酸水平進(jìn)一步降低。

MS患者血尿酸降低代表其內(nèi)源性抗氧化能力降低，對(duì)ONOO－的清除能力降低，導(dǎo)致MS易感性增加，升高尿酸可能對(duì)MS有治療作用。目前使用的有效治療MS的藥物包括β－干擾素、醋酸格拉替雷、那他株單抗和激素。已有研究發(fā)現(xiàn)大劑量甲潑尼龍［12］、醋酸格拉替雷［13］、β－干擾素［14］和 那他株單抗在有效治療MS的同時(shí)也升高尿酸。升高尿酸可能是甲潑尼龍和醋酸格拉替雷治療MS的作用機(jī)制之一。

尿酸經(jīng)口服后在腸道被細(xì)菌分解，起不到升高血尿酸的作用?？诜蛩崆绑w肌苷可穩(wěn)定地升高尿酸，發(fā)揮降低MS嚴(yán)重性和預(yù)防其復(fù)發(fā)的作用。結(jié)合體內(nèi)、外的研究發(fā)現(xiàn)，肌苷本身對(duì)ONOO－介導(dǎo)的化學(xué)反應(yīng)和炎性細(xì)胞的活化無作用，肌苷通過升高尿酸發(fā)揮治療作用［15］。肌苷治療MS患者和EAE動(dòng)物模型均顯示出了有效性。Toncev［16］研究發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平的升高與增強(qiáng)MRI所顯示的活動(dòng)病灶的減少及EDSS評(píng)分的改善具有一致性。但肌苷治療期間4例MS患者發(fā)生腎結(jié)石，所以在關(guān)注肌苷治療MS有效性的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血尿酸水平，盡可能減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。目前已有的幾項(xiàng)有關(guān)肌苷治療MS的臨床研究表明肌苷安全性好，可能改善MS患者急性期的預(yù)后，并減少復(fù)發(fā)。但由于目前的研究樣本少，缺乏對(duì)照，其確切療效需進(jìn)一步證實(shí)。

近來有文獻(xiàn)報(bào)道通過調(diào)整飲食（適當(dāng)增加肉類和海鮮的攝入，減少奶制品）來升高尿酸可能降低帕金森病的發(fā)生、延緩其進(jìn)展［17］。飲食調(diào)節(jié)能否減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)，尚需臨床試驗(yàn)研究驗(yàn)證。

［1］Hooper DC，Scott GS，Zborek A，et al.Uric acid，aperoxynitrite scavenger，inhibits CNS inflammation，blood-CNS barrier permeability changes，and tissue damage in a mouse model of multiple scleros［J］.FASEB J，2000，14（5）：691-698.

［2］張先龍.尿酸與多發(fā)性硬化關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.國際免疫學(xué)雜志，2011，34（1）：45-48.

［3］Spitsin SV，Scott GS，Kean RB，et al.Protection of myelin basic protein immunized mice from free-radical mediated inflammatory cell invasion of the central nervous system by the natural peroxynitrite scavenger uric acid［J］.Neurosci Lett，2000，292（2）：137-141.

［4］Touil T，Deloire-Grassin MS，Vital C，et al.In vivo damage of CNS myelin and axons induced by peroxynitrite［J］.Neuroreport，2001，12（16）：3637-3644.

［5］Hooper DC，Spitsin S，Kean RB，et al.Uric acid，a natural scavenger of peroxynitrite，in experimental allergic encephalomyelitis and multiple sclerosis［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，1998，95（2）：675-680.

［6］Toncev G，Milicic B，Toncev S，et al.Serum uric acid levels in multiple sclerosis patients correlate with activity of disease and blood-brain barrier dysfunction［J］.Eur J Neurol，2002，9（3）：221-226.

［7］任曉暾，吳衛(wèi)平，徐全剛，等.血清尿酸水平與多發(fā)性硬化的相關(guān)性研究［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，13（5）：257-259.

［8］Dujmovic I，Pekmezovic T，Obrenovic R，et al.Cerebrospinal fluid and serum uric acid levels in patients with multiple sclerosis［J］.Clin Chem Lab Med，2009，47（7）：848-853.

［9］Guerrero AL，Gutierrez F，Iglesias F，et al.Serum uric acid levels in multiple sclerosis patients inversely correlate with disability［J］.Neurol Sci，2011，32（2）：347-350.

［10］Rentzos M，Nikolaou C，Anagnostouli M，et al.Serum uric acid and multiple sclerosis［J］.Clin Neurol Neurosurg，2006，108（6）：527-531.

［11］Spitsin S，Hooper DC，Mikheeva T，et al.Uric acid levels in patients with multiple sclerosis：analysis in mono-and dizygotic twins［J］.Mult Scler，2001，7（3）：165-166.

［12］Toncev G，Milicic B，Toncev S，et al.High-dose methylprednisolone therapy in multiple sclerosis increases serum uric acid levels［J］.Clin Chem Lab Med，2002，40（5）：505-508.

［13］Constantinescu CS，F(xiàn)reitag P，Kappos L.Increase in serum levels of uric acid，an endogenous antioxidant，under treatment with glatiramer acetate for multiple sclerosis［J］.Mult Scler，2000，6（6）：378-381.

［14］Guerrero AL，Martin-Polo J，Laherran E，et al.Variation of serum uric acid levels in multiple sclerosis during relapses and immunomodulatory treatment［J］.Eur J Neurol，2008，15（4）：394-397.

［15］Scott GS，Spitsin SV，Kean RB，et al.Therapeutic intervention in experimental allergic encephalomyelitis by administration of uric acid precursors［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2002，99（25）：16303-16308.

［16］Toncev G.Therapeutic value of serum uric acid levels increasing in the treatment of multiple sclerosis［J］.Vojnosanit Pregl，2006，63（10）：879-882.

［17］Gao X，Chen H，Choi HK，et al.Diet，urate，and Parkinson's disease risk in men［J］.Am J Epidemiol，2008，167（7）：831-838.