畢顏輝* 王黌遒 張 莉

（吉林省四平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

局麻鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大

畢顏輝* 王黌遒 張 莉

（吉林省四平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

目的探討局麻鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大的手術(shù)治療效果。方法對(duì)49例鼻中隔偏曲并一側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大患者，應(yīng)用局麻鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)，并根據(jù)下鼻甲肥大的不同特點(diǎn)予以不同處理。結(jié)果49例患者均能在局麻下配合完成手術(shù)。隨訪6個(gè)月以上，患者鼻塞、頭痛改善或消失，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論局麻鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大效果明顯，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

鼻內(nèi)鏡；鼻中隔；下鼻甲；微創(chuàng)治療

鼻中隔偏曲的患者常常合并一側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大，單純行鼻中隔矯正手術(shù)常不能很好地解決鼻腔通氣問題。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，越來越多的先進(jìn)技術(shù)在鼻科得到應(yīng)用?？偨Y(jié)我科自2010年1月至2011年6月應(yīng)用局麻鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大病例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2010年1月至2011年6月在我科住院局麻手術(shù)的鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大患者49例，其中男性31例，女性18例，年齡18～52歲，平均27歲。其中單側(cè)下鼻甲肥大21例，雙側(cè)下鼻甲肥大28例，有頭痛癥狀16例，合并變應(yīng)性鼻炎8例。

1.2 篩選方法

篩選的49例患者均以鼻塞為主訴就診，部分病例有頭痛、嗅覺減退及變應(yīng)性鼻炎癥狀。所有病例既往均無鼻部手術(shù)史。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻部CT檢查，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲并一側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大；鼻部CT檢查顯示鼻竇正常，下鼻甲肥大為黏膜增生或骨性增生。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式：49例患者全部采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸潤麻醉。麻醉前鼻內(nèi)鏡下首先觀察雙側(cè)下鼻甲形態(tài)及與鼻中隔關(guān)系。鼻中隔手術(shù)：采用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[1]。局部麻醉采用1%丁卡因10mL加1%腎上腺素1mL混合后行鼻腔表面麻醉，再用1%利多卡因行局部浸潤麻醉及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。于鼻前庭皮膚黏膜交界處行“（”型切口，且向鼻底延伸，切開黏膜、黏軟骨膜和軟骨，保留對(duì)側(cè)黏軟骨膜完整。內(nèi)鏡直視下分離切口側(cè)鼻中隔黏膜軟骨膜，向上向后直至篩骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，并細(xì)心分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜。用咬骨鉗咬除方形軟骨尾側(cè)端的垂直軟骨條約2mm，咬除鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處部分篩骨垂直板前緣的垂直骨條，再咬除偏曲的犁骨、上頜骨鼻嵴和顎骨鼻嵴以及基底部水平軟骨條。若為軟骨明顯偏曲，可在凹面對(duì)軟骨劃痕，起到拉直軟骨作用。對(duì)重度高位偏曲的篩骨垂直板可用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除，然后把方形軟骨復(fù)位于正中，對(duì)合雙側(cè)黏軟骨膜，切口縫合兩針。下鼻甲手術(shù)：①下鼻甲黏膜增生者，采用低溫等離子射頻消融術(shù)。內(nèi)鏡下，先用1%利多卡因作下鼻甲黏膜下浸潤麻醉，使下鼻甲約達(dá)收縮前形態(tài)。射頻輸出功率5檔。用45號(hào)刀頭浸入生理鹽水后，選擇下鼻甲游離緣或內(nèi)側(cè)面進(jìn)入黏膜下，消融下鼻甲肥厚部位，主要為下鼻甲下方游離緣，下鼻甲后端及前端。持續(xù)時(shí)間約10秒左右，內(nèi)鏡下可看到下鼻甲回縮，黏膜漸變蒼白。退出刀頭時(shí)采用射頻止血。對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者，可同時(shí)將鼻丘處及中鼻甲游離緣后端燒灼。②下鼻甲骨性增生者，先將下鼻甲骨折外移。內(nèi)鏡下，在下鼻甲前端作切口，從前向后分離出下鼻甲骨，部分切除下鼻甲骨，復(fù)位黏骨膜，重新塑形下鼻甲。鼻中隔及下鼻甲手術(shù)結(jié)束后，雙側(cè)鼻腔用膨脹止血海綿填塞壓迫，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2d后取出膨脹止血海綿，5d后清理鼻腔偽膜，7d出院。

2 結(jié) 果

49例患者均在局麻下配合完成手術(shù)。術(shù)后患者鼻塞癥狀逐漸緩解。隨訪6個(gè)月，患者訴鼻腔通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)手術(shù)效果滿意。16例合并頭痛患者頭痛消失，8例合并變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔過敏癥狀明顯改善。內(nèi)鏡檢查見鼻中隔矯正滿意，下鼻甲體積縮小，無鼻中隔穿孔，鼻腔粘連及鼻腔干燥等并發(fā)癥。

3 討 論

鼻中隔偏曲在臨床上比較普遍，且往往都伴有不同程度的下鼻甲肥大。鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)一直被認(rèn)為是鼻中隔偏曲的傳統(tǒng)術(shù)式。過去有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，行鼻中隔矯正術(shù)后，代償肥大的下鼻甲會(huì)逐漸回縮，鼻腔通氣亦會(huì)隨之改善，所以只行單純的鼻中隔矯正，而不處理肥大的下鼻甲。鼻內(nèi)鏡技術(shù)帶來了鼻科學(xué)的一場(chǎng)革命，不但在技術(shù)上解決了過去手術(shù)的難題，而且從理論上為鼻腔鼻竇的治療提供了新的依據(jù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日臻成熟，相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)亦不斷發(fā)展，他們相輔相成，互相促進(jìn)。韓德民等[1]于2009年提出了鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正手術(shù)的概念，即通過解除產(chǎn)生三個(gè)張力的核心區(qū)域的方法，消除鼻中隔軟骨和骨質(zhì)間的張力，可同時(shí)解決鼻中隔前位，后位、高位偏曲和嵴、距狀突等局部畸形，保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架，將手術(shù)上升到微創(chuàng)手術(shù)，這使得鼻中隔偏曲的手術(shù)又有了進(jìn)一步的提高。而且很大程度上避免了中隔穿孔、中隔煽動(dòng)、鞍鼻等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例通過這種術(shù)式，術(shù)后患者獲得了較好的手術(shù)效果，均無并發(fā)癥發(fā)生。

下鼻甲的手術(shù)方法很多，有下鼻甲切除術(shù)；下鼻甲黏膜下切除術(shù)；電動(dòng)吸切器切除術(shù)；下鼻甲整形術(shù)；下鼻甲外移骨折術(shù)；射頻消融術(shù)；激光手術(shù)；等離子體手術(shù)；電凝手術(shù)；下鼻甲局部皮質(zhì)類固醇激素和硬化劑注射；冷凍手術(shù)等。許庚等[2]認(rèn)為：下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)及黏膜下凝固術(shù)（低溫等離子射頻、激光）應(yīng)是最佳選擇方式。目前認(rèn)為理想的下鼻甲手術(shù)療效應(yīng)達(dá)到[3]：縮小肥大的下鼻甲體積；恢復(fù)下鼻甲在鼻腔內(nèi)的正常形狀；恢復(fù)正常的鼻阻力；盡可能多的保留下鼻甲黏膜；操作簡(jiǎn)單易行。這都充分說明了對(duì)下鼻甲鼻黏膜功能的重視。我科針對(duì)下鼻甲不同肥大原因采取不同的微創(chuàng)手術(shù)方法：①黏膜肥大者，采用低溫等離子射頻消融；因低溫等離子射頻消融刀能使靶組織在低溫下打開分子鍵，致組織碳化凝固性壞死，壞死組織吸收后由纖維組織修復(fù)產(chǎn)生收縮，使下鼻甲體積減小。尤其是下鼻甲后端黏膜肥大，處理一定要到位。低溫等離子射頻最大的優(yōu)點(diǎn)是在黏膜下消融，減少了對(duì)鼻黏膜的損傷。而且術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單，不易出現(xiàn)并發(fā)癥。特別適于合并變應(yīng)性鼻炎的患者。②骨質(zhì)肥大者，先將下鼻甲骨折外移，然后采用下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)；保留下鼻甲黏膜，去除增生的下鼻甲骨，使下鼻甲體積減小，改善鼻腔通氣。但骨質(zhì)不要去除太多，而且下鼻甲黏膜盡量保持完整。但亦要注意下鼻甲后端肥大的處理，才能保證手術(shù)效果。

綜上所述，采用局麻鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大，具有手術(shù)時(shí)間短，視野清晰，出血少，并最大限度的保留鼻中隔支架，減少對(duì)鼻黏膜的損傷，盡可能地保護(hù)下鼻甲的加溫、加濕、纖毛運(yùn)動(dòng)及維持鼻阻力功能的功能。而且術(shù)后康復(fù)快，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉（是全麻手術(shù)費(fèi)用的1/2左右），療效滿意。有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 韓德民,王彤,臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)文摘,2009,24(2):103-105.

[2] 許庚,楊欽泰,徐睿,等.對(duì)下鼻甲手術(shù)的評(píng)價(jià)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2003,10(4):197-198.

[3] 王琪.下鼻甲肥大的外科治療[J].中國醫(yī)學(xué)文摘:耳鼻喉科學(xué),2008,23(5):280-281.

R765.3+1

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1671-8194（2013）15-0230-02

*通訊作者：E-mail： jlspbyh@163.com