何紹飛 段愛(ài)梅 李云旭 李 穎 許海波

（蒙自市人民醫(yī)院放射科，云南 紅河 661100）

巨塊型肝癌動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞初探

何紹飛 段愛(ài)梅 李云旭 李 穎 許海波

（蒙自市人民醫(yī)院放射科，云南 紅河 661100）

目的探討原發(fā)性巨塊型肝細(xì)胞性肝癌（HCC）肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)的栓塞水平及臨床療效分析。方法回顧分析我院2011年12月至2012年12月共13例原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）患者的影像學(xué)資料，結(jié)合病例資料及臨床隨訪追蹤觀察，分析TACE水平及臨床療效。結(jié)果本組13例原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌患者，DSA發(fā)現(xiàn)病灶13個(gè)，病灶大小約8.7～13.0cm，碘化油用量碘化油8～20mL，隨訪完全緩解（CR）1例，占7.6%，病灶1個(gè)，約8.7cm大小，碘化油用量8～12mL，行3次TACE，術(shù)后8月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移；部分緩解（PR）3例，占23%，大小約8.0～11.0cm，碘化油用量10～20mL，二次TACE，術(shù)后肝功能失代償，未再行TACE；疾病穩(wěn)定（SD）2例，占15.4%，行二次TACE術(shù)；疾病進(jìn)展（PD）7例，占53.8%，腫瘤大小約11.0～13.0cm大小，其中6例并門(mén)靜脈癌栓，5例并肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺（APS），碘化油用量10～15mL，術(shù)后肝功能失代償，均未進(jìn)行二次TACE術(shù)。結(jié)論原發(fā)性巨塊型肝細(xì)胞性肝癌行肝動(dòng)脈灌注化療，腫瘤大小、門(mén)靜脈癌栓、HPS及肝功能是影響治療效果的主要因素，而腫瘤體積小，無(wú)門(mén)靜脈癌栓、無(wú)APS及肝功能A級(jí)患者，TACE術(shù)仍然是較好的治療方法。

肝細(xì)胞性肝癌；巨塊型；灌注栓塞；介入性；療效評(píng)價(jià)

原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）高居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，臨床發(fā)病隱匿，就診時(shí)多數(shù)已屬中晚期，大部分伴有門(mén)靜脈侵犯，肝功能障礙，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，且術(shù)后高復(fù)發(fā)率[1]。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（Tanscatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療不可切除肝癌的首選，已在臨床上廣泛開(kāi)展[2]。巨塊型肝癌門(mén)靜脈侵犯、門(mén)靜脈癌栓（Portal vein tumor thrombosis，PVTT）是肝癌預(yù)后不佳的的重要因素，給臨床介入治療帶來(lái)了難題，但是，不治療者患者生存周期、生命質(zhì)量明顯低于介入治療者。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料

回顧分析2011年12月至2012年12月共收治的13例原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌患者，男9例，女4例，年齡37～68歲，中位年齡48.5歲，全部患者均患乙型肝炎多年，伴不同程度肝硬化，甲胎蛋白（AFP）升高，肝功能A級(jí)6例、B級(jí)7例，行全腹增強(qiáng)CT檢查、腹部超聲檢查明確病灶大小、數(shù)目、門(mén)靜脈侵犯情況。

1.1.2 影像與介入器材

GE Prespeed EII CT機(jī)，美國(guó)影像之星彩超，西門(mén)子Artis FA血管造影機(jī)；同軸系統(tǒng)5F RH肝管，2.7F微導(dǎo)管，均為泰爾茂產(chǎn)。

1.1.3 藥物

造影劑采用：碘海醇370型非離子造影劑，寧波天恒制藥；栓塞劑采用碘化油，10mL/瓶，法國(guó)產(chǎn)；化療藥：氟尿嘧啶，多柔比星，絲裂霉素，順鉑等。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查

1.2.1.1 腹部增強(qiáng)CT，螺旋掃描，層厚層距5mm，pich 1.0；增強(qiáng)掃描，右側(cè)肘前靜脈推注，50mL，4mL/s，動(dòng)脈期延時(shí)20～30s，門(mén)脈期45～55s，平衡期90～120s。

1.2.1.2 DSA造影，右股動(dòng)脈置管，5F RH肝管行腹腔干、腸系膜血管造影，總量12mL，5～7mL/s；2.7F微導(dǎo)管同軸系統(tǒng)超選擇插管，總量5mL，2～3mL/s，載瘤動(dòng)脈造影；DSA減影6f/s。

1.2.2 栓塞劑采用絲裂霉素5mg+碘化油制成碘油乳劑，視腫瘤大小、腫瘤血供、碘油沉積情況及患者肝功能狀況，確定碘油乳劑栓塞劑量。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考?xì)W洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）建議以影像增強(qiáng)顯示“存活腫瘤（viable tumor）”區(qū)域變化來(lái)評(píng)估腫瘤療效，即改良實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)）[3]。完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈強(qiáng)增強(qiáng)顯影均消失；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié) 果

2.1 DSA造影顯示肝右葉巨塊型HCC 10例，門(mén)靜脈右支侵犯4例，肝左葉巨塊型HCC 3例，門(mén)靜脈左支侵犯1例，8例無(wú)門(mén)靜脈癌栓組；病灶大小6～13cm，全部為肝動(dòng)脈富血供病灶，門(mén)靜脈癌栓見(jiàn)充盈缺損與門(mén)靜脈血流速度減慢。

2.2 肝動(dòng)脈灌注化療+栓塞治療（TACE）

2.2.1 3例患者全部插管成功，經(jīng)同軸系統(tǒng)動(dòng)脈內(nèi)灌注術(shù)（Intraarterial infusion，IAI）5-fu氟尿嘧啶250mg、多柔比星20mg、順鉑20mg、絲裂霉素5mg+0.9%NS 250mL充分混合，30min內(nèi)行IAI。

2.2.2 經(jīng)2.7微導(dǎo)管同軸系統(tǒng)行動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)（Tanscatheter embolization，TAE），絲裂霉素5mg+碘化油8～20mL制成碘油乳劑行TAE，緩慢灌注，直至血流緩慢，瘤體周?chē)?jiàn)小靜脈顯影為止，術(shù)中全程透視，嚴(yán)防異位栓塞。

2.3 療效

本組13例臨床治療有效率PR 1例+CR 2例約30.6.2%，疾病穩(wěn)定（SD）2例，占15.4%，疾病進(jìn)展（PD）7例，占53.8%。

3 討 論

3.1 肝細(xì)胞性肝癌TACE術(shù)

肝臟血供由門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈兩套血供組成，正常肝組織70%～75%來(lái)自門(mén)靜脈供氧供能，僅25%～30%血供來(lái)自肝動(dòng)脈。肝癌的血供90%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈，僅極少部分來(lái)自門(mén)靜脈，肝癌血供特點(diǎn)為T(mén)ACE術(shù)提供解剖基礎(chǔ)，肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療與碘油乳劑栓塞治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌肝癌，化療藥物的直接化學(xué)性殺滅肝癌細(xì)胞與碘油乳劑栓塞肝動(dòng)脈后肝癌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死的雙重效果，是TACE術(shù)成為國(guó)際公認(rèn)的首選肝細(xì)胞性肝癌非根治性治療方法。對(duì)縮小腫瘤體積，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間均有積極意義。

3.2 多種因素影響肝細(xì)胞性肝癌TACE術(shù)

3.2.1 肝細(xì)胞性肝癌腫瘤大小在TACE中的影響

原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者就診時(shí)多已中晚期，瘤體較大，本組平均大小約11.6cm，最小者8.7cm，腫瘤體積越小治療效果越明顯，本組6.0cm瘤體行TACE術(shù)3次，腫瘤縮小明顯，生存期13個(gè)月，其余病例均＞10cm，治療效果欠佳。

3.2.2 肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺（APS）影響TACE術(shù)

DSA是診斷APS的金標(biāo)準(zhǔn)，患者肝炎、肝硬化、巨塊型肝癌都是APS的危險(xiǎn)因素[4]，APS表現(xiàn)分為周?chē)秃椭醒胄停車(chē)蛣?dòng)脈期見(jiàn)和動(dòng)脈伴行的門(mén)靜脈，呈“雙軌征”；中央型見(jiàn)動(dòng)脈期見(jiàn)門(mén)靜脈主干顯影，還可見(jiàn)肝門(mén)區(qū)海綿樣變性，腫瘤染色出現(xiàn)在門(mén)靜脈顯影后[5]。本組APS發(fā)生率約46.2%，發(fā)生APS行TACE術(shù)時(shí)影響碘化油栓塞的用量，同時(shí)增加相關(guān)并發(fā)癥，如異位栓塞、栓塞后肝功能損害等，影響治療效果，本組所有患者均經(jīng)同軸系統(tǒng)超選擇插管性TACE術(shù)，術(shù)后肝內(nèi)指標(biāo)評(píng)估A級(jí)，無(wú)明顯肝功能惡化傾向，未發(fā)現(xiàn)異位栓塞情況發(fā)生。

3.2.3 門(mén)靜脈癌栓與肝功能評(píng)級(jí)對(duì)TACE術(shù)的影響

肝癌門(mén)靜脈癌栓發(fā)生率在尸檢中發(fā)生率約90%，影像學(xué)檢查的發(fā)生率大約10%～15%[5]。本組發(fā)生率38.5%。門(mén)靜脈癌栓導(dǎo)致門(mén)靜脈梗阻，影響正常肝細(xì)胞血管，影響肝功能，增加TACE術(shù)后肝功能的損害分析，故超選擇插管精確栓塞成為必然。癌栓完全阻塞門(mén)靜脈是TACE禁忌證[6]，本組為發(fā)現(xiàn)癌栓完全阻塞門(mén)靜脈情況，經(jīng)導(dǎo)管治療后，瘤栓可以縮小。

3.2.4 栓塞水平對(duì)治療效果的影響

肝細(xì)胞性肝癌行TACE術(shù)，碘油栓塞量的運(yùn)用，文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)劑量一般為腫瘤直徑（cm）與碘油用量（mL）比為1∶1，最多不超過(guò)1∶1.5或?qū)⒛[瘤血管完全充滿產(chǎn)生反流為止。本組患者，腫瘤直徑6cm患者，碘油用量8mL，其余患者碘油用量均＞10mL，栓塞標(biāo)準(zhǔn)均以腫瘤周邊可見(jiàn)肝靜脈顯影或出現(xiàn)反流為止，隨訪結(jié)果6cm大型腫瘤療效明確，多次TACE術(shù)后，縮小明顯；巨塊型瘤體，治療效果欠佳。

3.3 栓塞后并發(fā)癥情況

3.3.1 栓塞綜合征：本組病例術(shù)后均有發(fā)熱情況，均在38.4～39.2℃之間，右上腹部疼痛呈隱痛，給雙氯芬酸鈉栓對(duì)癥處理即可。未發(fā)生栓塞后膽囊炎情況，分析考慮得益于2.7F sp導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)的運(yùn)用。

3.3.2 化療藥物不良反應(yīng)：術(shù)中給鹽酸托烷司瓊預(yù)防胃腸道反應(yīng)，術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)輕微，僅表現(xiàn)為上腹脹、食欲減退，未發(fā)生頑固性嘔吐等。術(shù)后生化追蹤檢驗(yàn)，術(shù)后3d內(nèi)肝功能指標(biāo)上升，以酶系升高為主，膽紅素指標(biāo)較術(shù)前輕微升高；腎功能正常；“血三系”僅白細(xì)胞升高，在（11.3～15.0）×1012/L之間。

3.3.3 本組患者未發(fā)生術(shù)后感染、腹股溝動(dòng)靜脈瘺、股動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、異位栓塞等并發(fā)癥。

本組患者部分?jǐn)?shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮基層醫(yī)院患者就診中晚期，多為巨塊型肝細(xì)胞性肝癌，且病例數(shù)相對(duì)少所致?？傊l(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（HCC）行TACE術(shù)安全、有效，值得基層醫(yī)院推廣、開(kāi)展，是巨塊肝癌姑息性治療的選擇之一。

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R735.7

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1671-8194（2013）17-0106-02