劉蒲強(qiáng)

(山西省蒲縣人民醫(yī)院普外科，山西 省蒲 041200)

延遲性脾破裂23例臨床分析

劉蒲強(qiáng)

(山西省蒲縣人民醫(yī)院普外科，山西 省蒲 041200)

目的對外科診治延遲性脾破裂進(jìn)行臨床觀察及分析。方法回顧2009年1月至2012年1月我科收治外傷導(dǎo)致的延遲性脾破裂共23例患者的臨床資料。結(jié)果23例延遲性脾破裂患者的確診均經(jīng)過病史、查體、腹穿、腹部彩超和腹部CT。其中行切除術(shù)的患者21例，3例行全脾切除術(shù)，11例患者行部分脾切除術(shù)，7例患者行脾修補(bǔ)術(shù)，所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，治愈出院，1例有切口感染，經(jīng)換藥后二次縫合。結(jié)論懷疑有脾損傷而超聲檢查未見異常的患者密切觀察病情變化；臨床上收治的外傷患者需仔細(xì)詢問患者病史，隨時觀察患者的病情變化并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床治愈的重點(diǎn)是結(jié)合患者臨床表現(xiàn)并選擇合適的術(shù)式。

延遲性脾破裂；臨床

脾臟是實(shí)質(zhì)性器官，特點(diǎn)是血供豐富但質(zhì)地脆，在外傷及暴力的作用下極易發(fā)生破裂導(dǎo)致出血[1]。在各種腹部損傷中，脾破裂的發(fā)生率高達(dá)20%～40%。而延遲性脾破裂是外傷性脾破裂中的特殊類型，約占脾外傷的10%～15%，但其病情隱匿、變化快，容易誤診，所以病死率及誤診率均高于一般的脾破裂，所以早期及時準(zhǔn)確的診斷就顯得十分重要。我科自2009年1月至2012年1月收治外傷導(dǎo)致的延遲性脾破裂共23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2009年1月至2012年1月收治外傷導(dǎo)致的延遲性脾破裂共23例患者作為研究對象，所有患者均有外傷史，且為腹部閉合性損傷，經(jīng)腹部彩超、腹部CT、腹腔穿刺等檢查可發(fā)現(xiàn)脾臟密度有不均勻或者有包膜下低密度影，以此確診。其中男性17例，女性6例；年齡在19～44歲之間，平均年齡（29±10.8）歲。外傷原因：交通傷8例、高處墜落傷6例、拳腳傷5例、鈍擊傷4例，受傷到出現(xiàn)癥狀的時間：24h內(nèi)12例；48h后8例；72h后3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有不同程度腹部壓痛、反跳痛和左季肋區(qū)的疼痛，其中合并血?dú)庑卣?例，腎損傷1例，左側(cè)肋骨骨折2例。

1.3 分級

脾損傷的程度依據(jù)國內(nèi)新的脾損傷分級方法：Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例。

1.4 方法

1.4.1 脾修補(bǔ)術(shù)

適用于脾臟包膜裂傷或者線形脾實(shí)質(zhì)裂傷的患者，方法是要充分游離脾臟，使得能提至切口外面，控制脾蒂血流后，縫扎出血點(diǎn)后再縫合修補(bǔ)裂口，用熱鹽水紗布壓迫止血或應(yīng)用止血劑直到針眼無滲血。

1.4.2 部分脾切除術(shù)

適用于修補(bǔ)無法止血或脾組織喪失活力，切除后尚保存半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)。方法是先將脾臟游離充分、控制脾蒂血流后，切除所有的失活脾組織，止血，最后帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

2 結(jié) 果

23例延遲性脾破裂患者的確診均經(jīng)過病史、查體、腹穿、腹部彩超和腹部CT。其中行切除術(shù)的患者21例，3例行全脾切除術(shù)，11例患者行部分脾切除術(shù)，7例患者行脾修補(bǔ)術(shù)，所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，治愈出院，1例有切口感染，經(jīng)換藥后二次縫合。

3 討 論

脾臟位于腹腔左上深處，當(dāng)腹部特別是左上腹受外力打擊時，容易發(fā)生破裂，如果脾臟包膜及實(shí)質(zhì)均發(fā)生破裂，會引起急性大出血，通常搶救不及時會危及患者生命，因脾臟質(zhì)地軟而脆發(fā)生的破裂，是閉合性腹部損傷中最常見的種類之一。若患者的脾臟包膜未破裂，血液積聚于包膜內(nèi)，無明顯內(nèi)出血癥狀，但包膜內(nèi)的血液量逐漸增大，患者會有劇烈的腹痛、心慌氣短、面色蒼白，失血量多可導(dǎo)致昏迷休克，危及生命。延遲性脾破裂又稱隱性脾破裂、脾包膜下破裂，是腹部在受到鈍性創(chuàng)傷后48h內(nèi)無腹內(nèi)損傷的臨床表現(xiàn)，腹部彩超檢查正常，但其后發(fā)生脾出血。大多數(shù)的患者在創(chuàng)傷后2周內(nèi)或更長的時間內(nèi)會發(fā)生延遲性脾破裂[2]。但要與脾破裂延遲出血相區(qū)別，脾破裂延遲出血是指脾外傷后雖然當(dāng)時包膜破裂且有出血，但患者出血量少、血塊堵塞，所以可能有48h以上無癥狀期，然后突然出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的癥狀及體征。老年人的腹部肌肉薄弱，對痛覺的反應(yīng)比較遲鈍，當(dāng)有相同外力作用下時，老年人外傷所受到的損傷要比青壯年大得多，且當(dāng)出現(xiàn)相同的腹腔內(nèi)癥狀時，年輕人已有明顯的感覺了，老年人則可能仍無感覺，從而可能延誤診治，嚴(yán)重時患者會因此失去寶貴的搶救時機(jī)而危及生命。所以，當(dāng)有老年人上腹部、左下胸部受到暴力撞擊時，無論患者有無癥狀及體征，都需到醫(yī)院檢查，給予腹部彩超檢查可明確診斷[3]。

遲發(fā)性脾破裂發(fā)生的機(jī)制有以下幾種[4]：①真正的遲發(fā)性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)損傷，包膜完整，當(dāng)包膜下繼續(xù)出血和血腫經(jīng)在一定時間后導(dǎo)致張力增大，包膜破裂而發(fā)生腹腔內(nèi)大出血；②包膜裂傷，血凝塊封堵裂口，當(dāng)血凝塊松解后發(fā)生腹腔內(nèi)大出血；③脾破裂且包膜撕裂，脾周如大網(wǎng)膜和周圍臟器包裹裂口，當(dāng)較長時間內(nèi)大網(wǎng)膜被浸軟，腹腔內(nèi)出現(xiàn)大出血；④包膜撕裂但出血量少，出血緩慢增加，較長時間后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血；⑤脾實(shí)質(zhì)或包膜下血腫形成假性囊腫，破裂胡引發(fā)腹腔內(nèi)大出血[5]。

延遲性脾破裂早期癥狀不典型，在受傷后一定時間內(nèi)無癥狀或者僅有輕微癥狀，所以易漏診，當(dāng)患者無確切的外傷史時更易誤診。如果患者外傷在左下胸部、上腹部及腰背部時，尤其當(dāng)患者受傷輕無明顯腹痛或有左上腹輕微疼痛時，雖然不能確診急性脾損傷，但要警惕延遲性脾破裂的可能。當(dāng)患者有腹部外傷合并相關(guān)科室的疾病的等情況下，往往會遮蓋腹部外傷的癥狀和體征，使得診斷更加困難。吳萬敏等總結(jié)延遲性脾破裂的誤診原因有以下幾點(diǎn)：①外傷病史不明確；②潛伏期癥狀隱匿；③脾破裂引發(fā)的癥狀被其他的并發(fā)癥掩蓋；④臨床癥狀的多樣化；⑤未能及時行相關(guān)輔助檢查。診斷的關(guān)鍵在于提高警惕。為診斷延遲性脾破裂要注意以下幾點(diǎn)：①對原因不明的突發(fā)劇烈腹痛合并腹腔內(nèi)出血甚至休克的患者，要詢問是否有腹部或胸背部外傷史；②對左上腹部外傷的患者，要警惕內(nèi)臟是否破裂，可疑患者至少要觀察2周腹痛的演變過程，監(jiān)測血壓及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有無下降趨勢；③當(dāng)左肩出現(xiàn)牽涉痛、脾區(qū)持續(xù)性叩擊痛或者上腹部固定濁音區(qū)(Ballance征)，左上腹有進(jìn)行性增大的包快時，應(yīng)懷疑延遲性脾破裂；④選擇檢查如腹腔診斷性穿刺、腹部彩超、腹部CT等協(xié)助診斷。

由于延遲性脾破裂早期診斷困難、出血兇險(xiǎn)、病情發(fā)展快，一般情況下主張脾切除手術(shù)。以往經(jīng)常采用全脾切除術(shù)來達(dá)到止血的目的，常常使脾損傷較輕的患者完全摘除了脾組織。隨著對脾免疫功能的逐步了解以及脾切除術(shù)后暴發(fā)性兇險(xiǎn)感染的認(rèn)識加深，手術(shù)治療有保留脾臟趨勢，因此現(xiàn)在均主張“搶救生命第一，保留脾第二”的原則[6]，本組23例患者中18例采取了非全切手術(shù)，最大限度地保留了脾臟，所有患者均痊愈出院，回訪結(jié)果也證實(shí)，因患者免疫力得以保留，發(fā)熱、感染等癥狀均很快得到好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。其中2例患者行保脾治療，療效好，一般認(rèn)為保脾治療適用于暴力打擊輕微的單純性輕度脾臟損傷，患者不伴空腔臟器的損害，對癥補(bǔ)液后血液動力學(xué)穩(wěn)定，化驗(yàn)血紅蛋白稍低或正常，白細(xì)胞＜20×109/L，當(dāng)生命體征平穩(wěn)時，留院密切觀察。延遲性脾破裂的手術(shù)方式要依據(jù)患者的年齡、脾破裂的程度、手術(shù)條件等因素綜合考慮，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，以期能獲得滿意的療效。

綜上所述，患者外傷早期會伴有脾損傷，臨床中誤診常常發(fā)生，通常在48h后方可確診。臨床中外傷患者要仔細(xì)詢問病史，觀察患者病情變化，及時行必要的化驗(yàn)，結(jié)合不同臨床表現(xiàn)，選擇合適的術(shù)式是臨床治療的關(guān)鍵。

[1] 華浩水.外傷性脾破裂的治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(16): 66-67.

[2] 郭鵬,強(qiáng)澤好,沈大友,等.外傷性延遲性脾破裂17例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(3):103-104.

[3] 楊振浩.外傷性脾破裂延遲性大出血17例報(bào)告[J].上海醫(yī)學(xué), 2008,18(6):339.

[4] 夏穗生.脾破裂術(shù)中保脾及脾組織移植的進(jìn)展[J].普外臨床, 2009,10(4):196.

[5] 童兆慶.外傷延遲性脾破裂的診斷與治療(附19例報(bào)告)[J].中外醫(yī)療,2010,29(28):39-41.

[6] 孫大林.26例外傷性延遲性脾破裂的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥, 2010,50(10):15-17.

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1671-8194（2013）17-0183-02