李 嘉

（遼寧省沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院普外二科，沈陽110024）

醫(yī)源性膽道損傷25例的外科治療

李 嘉

（遼寧省沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院普外二科，沈陽110024）

目的 探討醫(yī)源性膽道損傷的原因及處理方法。方法 回顧性分析2005年6月至2011年6月我院收治的25例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料。結(jié)果 所有膽道損傷病例均行手術(shù)處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，2例行膽管修補(bǔ)術(shù)，未置入T管；2例行膽管端端吻合術(shù)，1例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)20例，10例行膽管修補(bǔ)術(shù)和膽總管探查術(shù)，并置入T管引流。9例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，一名轉(zhuǎn)診病人術(shù)前因MODS死亡。結(jié)論 醫(yī)源性膽道損傷是膽囊切除術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)損傷的情況和術(shù)后時(shí)間選擇不同的方法。

IBDI；膽囊切除術(shù)；護(hù)理

自1882年以膽囊切除術(shù)標(biāo)志的傳統(tǒng)膽道外科學(xué)開始以來，手術(shù)中膽道損傷就一直受到各國醫(yī)師的重視［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的日益普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）導(dǎo)致的IBDI日益增多。IBDI發(fā)生后如處理不當(dāng)常導(dǎo)致膽漏、膽道狹窄、反復(fù)的膽道感染等癥狀，甚至引起肝內(nèi)膽管結(jié)石、門靜脈高壓，引起患者勞動(dòng)力的喪失，甚至死亡。本研究對(duì)2005年6月至2011年6月本科室收治的醫(yī)源性膽管損傷患者25例進(jìn)行治療分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月至2011年6月我科室收治的醫(yī)源性膽道損傷患者25例，所有患者經(jīng)臨床檢查確診。其中男14例，女11例；年齡22～66歲，平均48.2歲；本院發(fā)生4例，外院轉(zhuǎn)入21例；原發(fā)疾病：急慢性膽囊炎7例，膽管炎伴結(jié)石8例，急慢性膽囊炎伴結(jié)石10例；首次術(shù)式：開腹手術(shù)7例，腹腔鏡手術(shù)18例；損傷水平根據(jù)BismuthⅠ～Ⅲ20例，Ⅳ～Ⅴ5例；BDI分型采用Amsterdam分型：A膽囊管漏、B膽管漏、C膽管狹窄、D膽管橫斷傷；21例轉(zhuǎn)診病人來源，私立醫(yī)院4例，縣醫(yī)院15例，三甲醫(yī)院2例。

1.2 方法 醫(yī)源性膽道損傷25例患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，2例行膽管修補(bǔ)術(shù)，未置入T管；2例行膽管端端吻合術(shù)；1例因膽管缺損較多行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)20例，10例行膽管修補(bǔ)術(shù)和膽總管探查術(shù)，并置入T管引流，9例行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其中一名轉(zhuǎn)診患者死于MODS。

1.3 護(hù)理 醫(yī)源性膽道損傷病人經(jīng)歷手術(shù)失敗的打擊，對(duì)手術(shù)的恐懼感較其他病人要強(qiáng)烈，容易產(chǎn)生低落情緒，消極抵觸甚至放棄治療。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心開導(dǎo)病人，盡量為病人創(chuàng)造溫馨的治療環(huán)境，使病人建立積極態(tài)度。除常規(guī)的術(shù)后生命體征的觀察外，應(yīng)著重觀察病人有無不明原因的發(fā)熱，脈搏呼吸加快等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)警惕膽管并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察病人黃疸有無加深，動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝功能變化。引流物的觀察能及時(shí)反映病情的動(dòng)態(tài)變化，注意觀察各種引流液的顏色、性狀、引流量［2］。

2 結(jié)果

上述病人除一名因車禍意外死亡外，其余病人全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間13個(gè)月至7年。1例外院轉(zhuǎn)診病人本院行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，再次手術(shù)后行原膽腸吻合拆除+左肝外側(cè)葉切除+左肝膽管空腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1例外院行膽管十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后吻合口狹窄，給予手術(shù)糾正治療。2例膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎，經(jīng)內(nèi)科治療后緩解。其余病人均獲得康復(fù)，正常工作生活未受影響。1例外院LC膽總管橫斷病人，術(shù)后黃疸、膽漏，反復(fù)膽道感染，2周后轉(zhuǎn)入我科行左肝膽管PTCD引流50天后，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后黃疸減退慢，膽道感染得到控制后痊愈。

3 討論

因其特殊的結(jié)構(gòu)和功能，膽道易于受損。一旦受損如果得不到妥善處理，往往引起災(zāi)難性的后果。我院自開展LC手術(shù)以來，至今僅有4例發(fā)生IBDI。這說明，新技術(shù)的開展需要慎重。我們科主治醫(yī)師以上職稱并且在完成LC學(xué)習(xí)曲線后，才可開展腹腔鏡手術(shù)。術(shù)者對(duì)膽道外科基本要求的理解對(duì)IBDI的治療起著重要作用，采用相同的處理方法，不同的術(shù)者可以取得截然相反的效果［3］。由此可以表明，造成IBDI的主觀原因也是起到重要作用的。盡量完善術(shù)前檢查，做到心中有數(shù)。在能力范圍內(nèi)再追求微創(chuàng)、小切口。在使用LC時(shí)，因?yàn)閿z像頭的放大作用，應(yīng)不時(shí)變換鏡頭觀察整體和部分，遵循“辨一切一辨”三字程序。在防范膽道損傷措施中，一定要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的分級(jí)管理和技術(shù)準(zhǔn)入制，降低不必要的手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥。

膽管損傷的早期發(fā)現(xiàn)和正確處理，直接影響著預(yù)后。本院發(fā)生IBDI的4例病人，全部在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，并一期進(jìn)行端端吻合。術(shù)后患者恢復(fù)好，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)小。一期發(fā)現(xiàn)損傷并修復(fù)效果較好。膽道損傷時(shí)即可修復(fù)，局部解剖結(jié)構(gòu)清楚，膽管組織新鮮利于愈合。術(shù)后重建手術(shù)，多因二次膽道手術(shù)后膽管周圍組織黏連嚴(yán)重，分離顯露困難。且二次手術(shù)往往因?yàn)榍宄：劢M織造成膽管壁的缺損加大，而采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽管損傷后首選I期對(duì)端吻合是有效預(yù)防和避免術(shù)后膽管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。并且一旦出現(xiàn)膽道損傷，切不可抱有僥幸心理，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹予以合理妥善的修復(fù)。外院轉(zhuǎn)診導(dǎo)致MODS患者死亡原因可能為患者發(fā)生IBDI后，未進(jìn)行及時(shí)的外科處理，大量膽汁外漏引起嚴(yán)重的腹膜炎，肝臟和全身功能迅速惡化啟動(dòng)MODS導(dǎo)致死亡。

預(yù)防膽道手術(shù)并發(fā)IBDI是極其重要的。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)機(jī)的把握都需要術(shù)者有著嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度和大量的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。一旦發(fā)生IBDI，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件選擇最佳處理方案。IBDI是一個(gè)難題，也是對(duì)肝膽外科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。我們應(yīng)在不斷的實(shí)踐中掌握更有利的治療措施。

［1］張永杰.醫(yī)源性膽道損傷的再手術(shù)治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，（3）：173-176.

［2］趙麗軍.膽囊切除術(shù)后醫(yī)源性膽道損傷的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2008，03：20-21.

［3］文隆，史嵩，楊玨，等.膽管對(duì)端吻合治療損傷性膽管狹窄的應(yīng)用要點(diǎn)［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20：316-318.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.023

1672-2779（2013）-06-0034-02

??蘇 玲

2013-03-06）