糜大國，成紅兵，周 斌

（南通市中醫(yī)院骨科，江蘇 226001）

原發(fā)性骶骨腫瘤相對少見，其中相對以脊索瘤居多。因脊索瘤相對少見，生長緩慢，臨床癥狀不明顯，因此不夠重視。當(dāng)患者就診發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤巨大，腰骶部周圍解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)較多，手術(shù)暴露困難，手術(shù)易損傷輸尿管、血管、神經(jīng)、直腸，腫瘤徹底清除困難。我科2006年1月—2012年12月共收治原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤6例通過手術(shù)治療取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤6例，男4例，女2例，年齡37～67歲，平均51歲。患者多以大小便難解，或者自行摸及骶尾部腫塊就醫(yī)。大多患者病情隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者脊索瘤都已巨大，病灶均已侵襲S2，1例至S1。所有手術(shù)都采取在栓塞血管等術(shù)前準(zhǔn)備下，經(jīng)泌尿科、普外科會診準(zhǔn)備，行前后聯(lián)合入路手術(shù)，盡量完整切除腫瘤，常規(guī)保留S2及以上神經(jīng)，盡量保留至單側(cè)S3神經(jīng)。術(shù)中出血600～2300mL，平均1250mL，通過術(shù)前制定的合適手術(shù)策略，對患者行有效的手術(shù)治療，經(jīng)多科室合作，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，控制手術(shù)出血，完整切除腫瘤，有效保護骶神經(jīng)，行合適的內(nèi)固定治療，術(shù)后放療科放療處理，減少復(fù)發(fā)。其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時行大小便功能障礙，隨訪1～7年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 典型病例 患者，男，67歲，因“腰骶部疼痛大便難解小便躊躇半年”入院。?？魄闆r：患者腰骶部壓痛明顯，肛門外觀尚平，直腸指檢腫塊捫及，質(zhì)硬，指套無血跡。左下肢直腿抬高試驗（－），左股四頭肌肌力Ⅳ級，左踇背伸肌力下降，左足外側(cè)皮膚感覺下降，肛周皮膚感覺下降，左側(cè)巴彬氏基征（-）。輔助檢查：腰椎X線示骶尾部占位性病變伴骶尾椎骨質(zhì)破壞；腰椎MRI提示骶尾部占位性病變伴骶尾椎骨質(zhì)破壞。骶尾部CT+增強示骶尾部占位，提示脊索瘤可能。肛鏡下直腸粘膜充血水腫，伴較多膿性分泌物。圍手術(shù)期處理：患者入院后明確腫瘤侵犯范圍，術(shù)前2天清潔灌腸，常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1天予患者DSA檢查，明確瘤體血供，同時行主要供血瘤體的血管明膠海綿栓塞。術(shù)前在膀胱鏡下行雙側(cè)輸尿管置管，以利于術(shù)中觸及，減少術(shù)中誤傷。手術(shù)方法：患者在低血壓全麻下，采取漂浮體位行前后聯(lián)合入路手術(shù)治療。先予患者行前路倒“八”形腹膜外入路手術(shù)，分別辨別血管、輸尿管，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈和骶正中動脈。小心保護膀胱直腸等周圍器官，直視下游離直腸和骶前間隙達尾骨并用紗布填塞?？梢暰薮笸蝗敫骨荒[瘤，保留紗布至骶前。再與患者行正中后入路切口，上至L3水平下至尾骨。切開可見巨大瘤體，包膜完整，予患者先行髂骨釘及椎弓根釘固定，仔細分離雙側(cè)S1、S2及左側(cè)腫瘤侵及較小的S3神經(jīng)。在硬膜囊平S2處雙重結(jié)扎，剝離瘤體會師于前路手術(shù)紗布。用線鋸整塊切除腫瘤，采用95%乙醇滅活相應(yīng)椎體，蒸餾水大量沖洗，置管引流，分層閉合。術(shù)中出血約600mL,術(shù)后病理報告為脊索瘤。隨訪16個月，患者大便自控，小便站立位時需擠壓下腹部。復(fù)查CT及MRI示患者腫瘤切除徹底。

2 討 論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 因骶骨腫瘤靠近直腸，手術(shù)中有損傷直腸可能，需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備，防止術(shù)中腸道損傷造成手術(shù)污染。術(shù)前在膀胱鏡下置管入輸尿管，手術(shù)中容易辨認(rèn)輸尿管，減少手術(shù)創(chuàng)傷。因6例患者均為高位巨大骶骨脊索腫瘤，患者就診時間晚，骨質(zhì)破壞重，常侵襲周圍組織。骶骨腫瘤本身豐富的血供，導(dǎo)致術(shù)中的大出血，是高位巨大骶骨脊索腫瘤難以徹底切除的根本原因。骶骨血供主要來自雙側(cè)髂內(nèi)動脈及骶正中動脈，腫瘤部位?？拷芤惨自谡`損傷后致患者大出血，且出血兇猛，難以止血。Hulen[1]報道在骶骨脊索瘤手術(shù)中，平均出血5170ml。Simpson[2]報道平均失血量近7000mL，其中1例因失血過多死亡。Tomita[3]等指出辨別瘤體的主要血供，術(shù)前術(shù)中行有效的干預(yù)，減少手術(shù)中出血是手術(shù)成敗的根本問題。明確腫瘤血管的血供，從而阻塞相應(yīng)的血管，能夠控制腫瘤邊緣區(qū)的生長。防范手術(shù)切除時易種植的危險地帶，促進腫瘤萎縮。減少術(shù)中大量出血有助于手術(shù)視野的充分清晰顯露，因此有利于手術(shù)完整有效切除腫瘤。楊惠林[4]等報道行術(shù)前栓塞雙側(cè)髂內(nèi)血管后手術(shù)切除骶骨脊索瘤最少出血量僅為200mL，平均890mL。所以盡量術(shù)前行血管栓塞對于減少手術(shù)出血，清晰暴露手術(shù)視野，從而有利于完整切除腫瘤具有特別意義。本組6例高位巨大骶骨脊索腫瘤術(shù)中出血600～2300mL，平均1250mL。于楊惠林比較，本組患者可能腫瘤瘤體巨大，導(dǎo)致出血較多。張晉煜等報道[5]行暫時阻斷腹主動脈方法亦有較好效果。

2.2 原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤手術(shù)入路選擇 目前公認(rèn)治療最佳選擇是盡可能手術(shù)切除腫瘤從而有利于減少患者痛苦，達到長期較好的控制。而手術(shù)入路的選擇對于控制手術(shù)出血，完整切除腫瘤降低復(fù)發(fā)等均具有特別意義。手術(shù)入路主要有單純前方入路、后方入路和前后聯(lián)合入路等。對于S3以上腫塊向骶前生長的高位腫瘤，張晉煜[6]認(rèn)為適合前路手術(shù)，而后方入路對于S3節(jié)段以下的手術(shù)效果較好。而對于瘤體較大累及節(jié)段較高者，應(yīng)選前后聯(lián)合入路手術(shù)[6]。一側(cè)經(jīng)腹膜外切口結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷腰骶部腫瘤血供，直視下游離直腸和骶前間隙達尾骨并用紗布填塞，避免直腸和盆腔臟器損失，徹底切除腫瘤。一側(cè)行后路內(nèi)固定及會師前路暴露部位，從而能夠有效切除原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤。行腫瘤切除時要有安全意識，盡量完整切除腫瘤，包膜外切除。行腫瘤包膜外切除可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、延長生存期。注意不要切破腫瘤邊界，減少腫瘤復(fù)發(fā)擴散可能。

2.3 骶神經(jīng)保留 有些骶骨腫瘤專家[7]認(rèn)為骶骨腫瘤應(yīng)該完整切除包括神經(jīng)，骶神經(jīng)是括約肌功能的主要支配者，而為了防止骶骨脊索瘤的復(fù)發(fā)全部切除神經(jīng)造成患者大小便失禁，進一步降低了患者的生活質(zhì)量，常常不能接受。Todd[7]等通過53例研究發(fā)現(xiàn)僅保留神經(jīng)至S1以上時均出現(xiàn)大小便功能障礙。而保留至S2神經(jīng)以上時，可保留25%的正常膀胱功和40%的正常排便功能。保留至S3以上時可以保留排便功能和69%的正常膀胱功能，在保留雙側(cè)S3以上神經(jīng)及單側(cè)S3神經(jīng)時，可以保留67%的正常腸道功能和60%的正常膀胱功能。因此手術(shù)時應(yīng)保留雙側(cè)S3以上神經(jīng)及單側(cè)S3神經(jīng)，盡大可能的保留患者的大小便功能。本組6例均保留雙側(cè)S1、S2神經(jīng)以及單側(cè)S3神經(jīng)，有兩例術(shù)后暫時大小便功能障礙，經(jīng)針灸等理療后均有不同程度恢復(fù)。

2.4 骶骨脊索瘤術(shù)后的骨盆重建和固定 骶骨脊索瘤切除后常影響脊柱骨盆的穩(wěn)定性，導(dǎo)致垂直與旋轉(zhuǎn)的失穩(wěn)。Hugate報道[8]指出，后部骨盆結(jié)構(gòu)的完整對于骨盆穩(wěn)定性占60%作用。在S1、S2間切除骶骨時，降低骨盆的穩(wěn)定性約30%。而經(jīng)S1骶孔上緣切除時減少65%的骨盆穩(wěn)定性。為了保證骨盆的完整性,我們結(jié)合文獻[9]認(rèn)為經(jīng)S1、S2間切除骶骨切除骶骨脊索瘤時可不重建。而經(jīng)S1骶后孔上下緣水平切除骶骨，骶髂關(guān)節(jié)面小于50%時需重建。本組1例經(jīng)S1切除骶孔上緣切除腫瘤，予患者椎弓根螺釘髂骨釘固定，聯(lián)合骶骨棒支撐進行重建骨盆的穩(wěn)定性。其余因切除水平位于S1甚至S2以下影響骨盆穩(wěn)定性不大，予患者行椎弓根螺釘系統(tǒng)固定加強骨盆的穩(wěn)定性。術(shù)后隨訪未見患者有釘棒松動斷裂骨盆失穩(wěn)現(xiàn)象發(fā)生。

對于原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤盡量徹底手術(shù)是治療的關(guān)鍵。入院后制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，通過詳細輔助檢查，多科室術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前血管栓塞，減少手術(shù)出血有效辨別手術(shù)易損傷部位。術(shù)中通過前后路聯(lián)合治療，完整切除巨大骶骨脊索瘤，保留骶神經(jīng)，恰當(dāng)內(nèi)固定。術(shù)后放療，能夠有效提高原發(fā)性巨大骶骨脊索瘤的手術(shù)效果。

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[3]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(3):298-306.

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[5]張晉煜，許建波，袁濤，等.腹主動脈阻斷聯(lián)合內(nèi)固定治療高位骶骨腫瘤的臨床觀察 [J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（8）：732-735.

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[9]Gunterberg B,Romanus B,Stener B.Pelvic strength after major amputation of the sacrum.An exerimental study[J].Acta Orthop Scand,1976,47(6):635-642.