何卓文 田豐 張坤全

【摘要】目的：觀察內(nèi)鏡面罩供氧下七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在肺功能減退老人支氣管鏡檢的效果及安全性。方法：把40例肺功能減退需行纖支鏡檢的老人隨機分兩組：鼻塞持續(xù)吸氧傳統(tǒng)表麻組（A組，n=20）和內(nèi)鏡面罩供氧七氟醚聯(lián)用瑞芬太尼組（B組，n=20）。A組常規(guī)表麻，B組經(jīng)瑞芬太尼、丙泊酚誘導(dǎo)入睡后轉(zhuǎn)吸七氟醚和瑞芬太尼靶控維持。監(jiān)測兩組患者SBP、DBP、HR、 SP02及術(shù)中發(fā)生的不良反應(yīng)， B組患者的蘇醒時間等。結(jié)果： 兩組患者術(shù)前一般情況和術(shù)前肺功能測定均無顯著性差異（P>0.05）；兩組患者的生命基礎(chǔ)值無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），麻醉誘導(dǎo)后B組患者的SBP、DBP在正常范圍內(nèi)下降顯著（P<0.05）；鏡檢過程中B組的循環(huán)較A組穩(wěn)定，A組的確各種不良反應(yīng)均明顯多于B組（P<0.05），B組術(shù)后蘇醒用時15.8±5.5min。 結(jié)論： 在內(nèi)鏡面罩供氧的前提下，使用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉于肺功能減退老人支氣管鏡檢安全和有效，值得提倡。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡面罩；七氟醚；瑞芬太尼；肺功能減退；老年人；纖維支氣管鏡

【中圖分類號】R453 【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-88-02

支氣管鏡檢是呼吸內(nèi)科醫(yī)師常用而重要的呼吸道檢查和治療手段。由于氣道的高敏感性，如何做好鏡檢的麻醉是一個關(guān)鍵，尤以本文的肺功能減退老年患者為甚。本文把內(nèi)鏡面罩供氧下七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉一法與傳統(tǒng)表麻作比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：把需行無痛鏡檢ASA分級屬Ⅱ～Ⅳ級的40例老年（>65歲）患者隨機分兩組：鼻塞持續(xù)吸氧傳統(tǒng)表麻組（A組，n=20）和內(nèi)鏡面罩氧七氟醚聯(lián)用瑞芬太尼組（B組，n=20）。兩組患者的年齡、體重、男女比例、并發(fā)的疾患以及檢查前的肺功能測定等匯成表1、2。肺功能測定使用的同一臺儀器測定（丹麥迪綜合肺功能儀），記錄其第一秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（VC）、呼氣峰值流速（MEF）、一氧化碳彌散量（DLCO）和氧分壓（PaO2）。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉準(zhǔn)備工作： 藥物準(zhǔn)備：瑞芬太尼、丙泊酚及搶救藥物；器械準(zhǔn)備：帶七氟醚的麻醉機，氧氣，鼻咽通氣管（大小各一），石蠟油及搶救插管支持呼吸的工具；病情評估：對病人的過往史、服藥史，口鼻咽有關(guān)疾患，頸椎活動度，睡眠打鼾情況，心肺功能，氣管插管難度等應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備；禁食8h，禁飲4h，檢前30min肌注阿托品。

1.2.2麻醉方法：A組：鼻塞吸氧5L/min，2%利多卡因10ml充分局部噴灑3次，進鏡后改經(jīng)纖支鏡供氧管道供氧。

B組：項下墊一嗜喱墊使頭稍后仰，內(nèi)鏡面罩吸氧去氮（FiO22L/min）5min后開始誘導(dǎo)：TCI-Ⅰ型注射泵（北京思路高）靶控輸注瑞芬太尼3ng/ml和靜注丙泊酚1～1.5mg/Kg。待患者睫毛反射消失，下頜松馳后經(jīng)鼻孔緩慢插入預(yù)涂石蠟油的鼻咽通氣管，系帶加壓固定內(nèi)鏡面罩于口面部，吸入8%七氟醚2min后調(diào)至3%-4%、瑞芬太尼調(diào)為5ng/ml維持，麻醉機排氣閾調(diào)至15mmHg刻度處，鏡檢開始。纖支鏡經(jīng)內(nèi)鏡面罩鏡檢孔、鼻咽通氣管進入，術(shù)中根據(jù)±20%基礎(chǔ)壓及呼吸頻率（12-16次/分）、幅度變化調(diào)節(jié)吸入麻藥濃度，出現(xiàn)呼吸抑制時減淺麻醉和提起下頦手控加壓輔助給氧。出鏡后即移除面罩改鼻塞吸氧。

1.3監(jiān)測項目：采用同一臺PM6000心電監(jiān)護儀，記錄兩組患者麻醉前后、鏡檢中（峰值）BP、HR和SP02變化，記錄患者呼吸抑制、嗆咳、躁動、惡心、胸悶不適及操作被迫中斷的次數(shù)，還有B組術(shù)后蘇醒耗時等。低血氧：指SP02≤92%。操作被迫中斷的介定：指SP02≤92%、胸悶不適或者躁動已經(jīng)影響鏡檢的繼續(xù)進行。

1.4統(tǒng)計方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以X±s表示，兩組間比較采用t檢驗，均數(shù)間兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用X2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況（見表1、2）： A、B兩組均為高齡患者，無論是年齡、體重、性別構(gòu)成比，還是疾病種類、肺功能損度等均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 生命體征變化情況（見表3）： 兩組患者術(shù)前一般情況和術(shù)前肺功能測定均無顯著性差異（P>0.05）；兩組患者的生命基礎(chǔ)值無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），麻醉誘導(dǎo)后B組患者的SBP、DBP在正常范圍內(nèi)下降顯著（P<0.05），鏡檢中B組的循環(huán)較平穩(wěn)，A組的SBP、DBP、HR和SP02無論是與本組基礎(chǔ)值還是組間比較，均有顯著性差異（P<0.05）。表3圍麻醉期兩組病人的各項生命體征變化比較（X±s，n=20）

3討論

由于呼吸道防御性功能，在受到刺激時可產(chǎn)生劇烈的咳嗽、攣痙、屏氣和惡心嘔吐、疼痛等不適癥狀，不但嚴(yán)重影響了纖支鏡檢查的進程，還可引起氣管粘膜損傷，甚至誘導(dǎo)哮喘及心臟病的發(fā)作，同時也給病人留下了難忘的痛苦記憶[1]。所以近年來纖支鏡檢在有條件的醫(yī)院多已采用丙泊酚復(fù)合其他麻醉鎮(zhèn)痛藥一法替代傳統(tǒng)的局部表麻。全麻不但可使患者鏡檢時處于睡眠狀態(tài)，大大減少鏡檢引起的各種并發(fā)癥，減輕了病人的肉體和精神上的痛苦，而且又可以保證醫(yī)生鏡檢操作的持續(xù)性。該法中丙泊酚是主藥，它的優(yōu)點在于起效快，入睡安靜，術(shù)后蘇醒快且無記憶，最大的缺點在于對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，尤其是高齡患者[2]。

所以本文B組選擇七氟醚和瑞芬太尼為主藥，僅在誘導(dǎo)時使用少量的丙泊酚。其中七氟醚有著以下的特點：七氟醚血/氣分配系數(shù)低，故麻醉誘導(dǎo)蘇醒快，深度可控性強，肝腎副作用小，血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]；呼末七氟醚濃度達到2.5MAC時仍能保留自主呼吸，有通過麻醉深度對呼吸頻率的影響達到一定程度的麻醉深度自我調(diào)節(jié)[4]；七氟醚可推遲缺血引起的心肌攣縮時間，對抗缺血性損傷，具有心肌保護作用[4]；用于老年人麻醉維持，具有術(shù)中生命體征平穩(wěn)、無術(shù)中知曉、蘇醒快等優(yōu)點，是老年人較為理想的吸入麻醉藥[4]；據(jù)李子剛[5]、葛緬[6]研究表明，丙泊酚和七氟醚均可達到快速誘導(dǎo)，丙泊酚起效更快、意識消失更短、插管時間更短，但七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)對血流動力學(xué)影響更小，更適合于老年人誘導(dǎo)。所以為達到起效快，循環(huán)穩(wěn)之目的，本文B組選用了二者配伍誘導(dǎo)。

但單是丙泊酚和七氟醚并不能很好的消除氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，阿片類藥物可以預(yù)防此類反應(yīng)的發(fā)生[7]。瑞芬太尼是一種新型的超短時強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其持續(xù)輸注半衰期為4min，作用強度與芬太尼相似[8]。其能有效抑制喉鏡置入和氣管插管對機體的應(yīng)激反應(yīng)；由于起效快、半衰期短的特點，適合于TCI；瑞芬太尼血漿靶濃度3ng/ml復(fù)合吸入七氟醚能有效抑制老年人氣管插管引起的不良反應(yīng)，并較好的保持插管時的血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。所以B組配伍中又復(fù)合了瑞芬太尼。

結(jié)果，本文B組患者達到了迅速入睡，可入鏡時間短，循環(huán)又相對穩(wěn)定（誘導(dǎo)期血壓僅在正常范圍內(nèi)下降）。綜觀表4可以看出，B組患者鏡檢的各項并發(fā)癥均明顯少于局部表麻的A組（P<0.05），所以說全麻增加了患者鏡檢的舒適度，又降低了誘發(fā)伴發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

但所有全麻藥均有不同程度的呼吸抑制作用，并且鏡檢占用了呼吸道，妨礙麻醉醫(yī)生對呼吸道的把控，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥可威脅患者的生命[10]。精心選好藥物搭配，精確藥物劑量，把控好藥物推注速度，安置鼻咽通氣管和內(nèi)鏡面罩都是麻醉必須顧及的環(huán)節(jié)。鏡檢結(jié)束后即改鼻塞吸氧，防止循環(huán)重吸入，加快了病人的蘇醒。本文B組病例平均蘇醒時間15.8±5.5min。

但需指出的是，由于本文所有患者均是肺功能減退的老人，病情重，并發(fā)癥多，為了降低手術(shù)風(fēng)險，盡量縮短了鏡檢時間。對于帶有治療性質(zhì)或估計時間較長的鏡檢，本人認(rèn)為有必要加強和內(nèi)科醫(yī)師的溝通，增加CO2或血氣分析的監(jiān)測。另外，高濃度吸氧對于Ⅱ度通氣障礙的病人有呼吸暫停的風(fēng)險。

參考文獻

[1] 焦霞，張黎明，楊汀，等.肺功能減退老年患者異丙酚聯(lián)合舒瑞芬太尼靜脈麻醉支氣管鏡檢查安全性評估[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2010，31（5）：540-543.

[2] 高彥花，王輝，許立新，等.利多卡因復(fù)合丙泊酚用于老年患者無痛胃鏡檢查的臨床觀察[J].臨床合理用藥.2010，3（23）：59-60.

[3] 張曉通，賈錫雨.七氟烷和地氟烷對上呼吸道反應(yīng)的影響[J].中華綜合醫(yī)學(xué)雜志.2003，5（2）：35-36.

[4] 周艷，熊平，鄭艷萍，等.喉罩通氣-七氟烷復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于老年無張力疝修補的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學(xué)雜志.2010，11（11）：55-58.

[5] 李子剛，陳虹.七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)與異丙酚靜脈麻醉誘導(dǎo)的臨床比較[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2005，17（11）：75-76.

[6] 吳智龍，張錫林，曾秋紅.芬太尼和咪達唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2007，12（5）：451.

[7] 黃偉，王健，羅林麗，等.七氟醚吸入誘導(dǎo)期間腦電雙頻指數(shù)和血流動務(wù)學(xué)的變化[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（1）：869-872.

[8] 周少麗，等.舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù).中國內(nèi)鏡雜志.2006，8（8）：787.

[9] 丁娜，李勝德.靶控瑞芬太尼復(fù)合七氟醚在老年人全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志. 2011，9（16）：23-24.

[10] 陳偉，李衛(wèi)，夏氫，等.喉罩聯(lián)合T型密封接頭控制通氣在無痛纖維支氣管鏡檢中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志.2010，26（11）：1945-1947.