沈宏偉　朱海濤　翟文元　王宏偉

【摘要】目的：觀察腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果和相關(guān)不良反應(yīng)。方法：隨機(jī)將60例剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦隨機(jī)均分為兩組：E組，實施硬膜外麻醉（EA）；S組，實施腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA），給予患者布比卡因9～11 mg。監(jiān)測血流動力學(xué)變化，評估麻醉效應(yīng)和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組血壓與心率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與E組相比較，S組鎮(zhèn)痛效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)無差異（P>0.05）。結(jié)論：兩種麻醉方法均可以滿足臨床需要，但CSEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于EA，提供更好的導(dǎo)尿舒適度，且不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉；布比卡因；剖宮產(chǎn)術(shù)

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-113-02

目前腰-硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉雙重優(yōu)點，越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的推崇，特別是急診剖宮產(chǎn)更是首選的麻醉方法。為探討兩種麻醉方法的麻醉效果，我們將兩種不同的麻醉方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，比較兩種麻醉方法的麻醉效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～35歲，體質(zhì)量50～82 kg，身高150～172 cm的產(chǎn)婦，均為初產(chǎn)單胎，無妊娠并發(fā)癥。孕足月需行剖宮產(chǎn)術(shù)。隨機(jī)均分為硬膜外麻醉組（EA組40例）和腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA組40例）。

1.2麻醉方法：兩組術(shù)前30min均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG。入室后快速滴入乳酸鈉林格注射液300～500ml。CSEA組采用AS-E/S型腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針25G/16G，經(jīng)L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，刺破蛛網(wǎng)膜后于蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%布比卡因等比重液（2ml 0.75%布比卡因+腦脊液1 ml稀釋）1.8～2.2 ml（9～11 mg），注射速度控制在15～20 s；同時經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3～4 cm備用，仰臥位后調(diào)節(jié)手術(shù)床使痛覺阻滯平面達(dá)T7。若術(shù)中阻滯平面偏低不能滿足手術(shù)需要則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管單次追加1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液3～5 ml。EA組用18號硬膜外穿刺針，經(jīng)L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，改平臥位，視感覺阻滯范圍按常規(guī)操作注入1.5%利多卡因和0.25%丁卡因的混合液12～16 ml，盡可能使手術(shù)開始前痛覺阻滯上限達(dá)T7水平（預(yù)想阻滯范圍）。術(shù)中必要時分次追加上述混合液6～8 ml。兩組術(shù)前均置入導(dǎo)尿管，兩組產(chǎn)婦仰臥后均把手術(shù)床左傾30度以防子宮壓迫下腔靜脈致仰臥位低血壓綜合征。所有患者，除胎兒娩出后靜脈注入縮宮素20 U、術(shù)中低血壓（收縮壓下降幅度低于麻醉前水平30%或低于90 mm Hg）時加快輸液速度并靜脈推注小劑量麻黃堿（5～10 mg）及心動過緩（心率<55次/min）靜脈推注阿托品0.5 mg外，術(shù)中不用其他藥物，無一例輸血，術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3監(jiān)測指標(biāo)：①連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG；②觀察CSEA組蛛網(wǎng)膜穿刺是否順利；③觀察手術(shù)開始前插導(dǎo)尿管時產(chǎn)婦的反應(yīng)；④記錄注射局麻藥至胎兒娩出時間（I-DI）；⑤麻醉效果評定：A級麻醉失效，需改全麻；B級鎮(zhèn)痛效果一般，中等或持續(xù)疼痛，需要輔助用藥，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重；C級鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松軟，輕微牽拉痛；D級鎮(zhèn)痛很好，腹肌松軟，患者安靜無反應(yīng)；⑥記錄術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率：如低血壓，心動過緩，術(shù)后惡心嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制、術(shù)后頭痛等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS11.0軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重、身高、ASA分級和手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 血液動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)中產(chǎn)婦SpO2均維持95%以上，HR、SBP、DBP的變化兩組間相比無顯著意義。80例患者在圍術(shù)期均無異常ECG表現(xiàn)，無心動過緩病例發(fā)生。

兩組術(shù)中低血壓發(fā)生情況： CSEA組有8例（占20%），EA組有7例（占17.5%）發(fā)生一次短暫低血壓，均經(jīng)迅速加快輸液和一次靜脈推注小劑量麻黃堿所糾正。兩組術(shù)中低血壓的發(fā)生率、輸液量（765 ml和792 ml）和麻黃堿平均用量（8.72 mg和6.75 mg）差異均無顯著意義。

2.3 蛛網(wǎng)膜穿刺情況 CSEA組有4例產(chǎn)婦（占10%）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉穿刺剛開始不能順利抽出腦脊液，經(jīng)改變硬膜外穿刺針方向或穿刺間隙后腦脊液順利流出。

2.4 插導(dǎo)尿管時產(chǎn)婦反應(yīng) CSEA組產(chǎn)婦均無痛苦主訴，EA組有25例占（62.5%）有不同程度痛苦主訴，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 注射局麻藥至胎兒娩出時間I-DI CSEA組的I-DI[（17.5±5.1）min]短于EA組[（28.5±6.4）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.6 麻醉效果 CSEA組的鎮(zhèn)痛效果良好，都在C級以上，而EA組有15例伴有中等或持續(xù)疼痛，需要輔助用藥，CSEA組和EA組麻醉效果分別是A（0/40，0/40）B（0/40，14/40）C（8/40，20/40）D（32/40，6/40） ，兩組鎮(zhèn)痛效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。

2.7 麻醉不良反應(yīng) CSEA組和EA組術(shù)后惡心嘔吐（4/40，2/40）、皮膚搔癢（2/40，1/40）、呼吸抑制（0/40，0/40）、術(shù)后頭痛（3/40，3/40）等發(fā)生率少且沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

近年來隨著胎兒發(fā)育和孕婦難受性等因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越多，新式剖宮產(chǎn)手術(shù)大多采用橫切口，對麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛，骶神經(jīng)阻滯完善。EA是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法，具有并發(fā)癥少、用藥可控性好、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，但麻醉誘導(dǎo)時間長，阻滯不完善或麻醉失敗發(fā)生率高（9.56%）[1]，甚至高達(dá)25%[2]。對于急診剖宮產(chǎn)有胎兒宮內(nèi)窘迫者，常為了快速娩出胎兒，在阻滯尚未完善時即開始手術(shù)，特別是手術(shù)開始前插導(dǎo)尿管，多數(shù)產(chǎn)婦主訴不適，給產(chǎn)婦帶來一定身心痛苦，也給手術(shù)帶來一定的困難。EA的麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間長，且肌肉松弛欠佳，往往不能滿足新式剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求。SA雖然麻醉誘導(dǎo)時間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意，但麻醉時間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后頭痛發(fā)生率高。

CSEA集中兩者的優(yōu)點，彌補(bǔ)了各自的不足，起效迅速，用藥量少，產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒手術(shù)，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時間；另外通過硬膜外導(dǎo)管注藥，可滿足長時間的鎮(zhèn)痛要求和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[3]；但CSEA中要注意硬膜外用藥產(chǎn)生的容量效應(yīng)會升高腰麻阻滯平面[4]，需小劑量試驗性給藥為宜。CSEA采用細(xì)腰椎穿刺針大大降低了術(shù)后因腦脊液外漏、腦壓下降引起的劇烈頭痛的發(fā)生率[5]。臨床上已將布比卡因作為局部麻醉藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉[6]，筆者通過注入少量蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉藥布比卡因（9～11 mg）、控制麻醉平面不超過T7水平、手術(shù)床左側(cè)傾斜30°以防止仰臥位低血壓綜合征和手術(shù)開始前預(yù)防性輸液擴(kuò)充血容量及吸氧等措施，使CSEA組與EA組的血液動力學(xué)變化和低血壓的發(fā)生率及低血壓時麻黃堿的用量均無差別，有效地避免了血壓過劇波動對機(jī)體的刺激，尤其是低血壓對胎兒的不良影響。并通過對80例患者各項指標(biāo)的比較觀察，體會到CSEA麻醉效果確切，麻醉失敗率低，骶神經(jīng)阻滯完善充分，肌肉松弛滿意，盆腔操作方便。CSEA后插導(dǎo)尿管，可以有效減少產(chǎn)婦的痛苦。術(shù)中發(fā)生短暫低血壓適當(dāng)輸液或用少量麻黃素即可糾正，術(shù)后無惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、術(shù)后頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生，同時，我們還觀察到，在CSEA腰麻穿刺過程中，若不出腦脊液，可以調(diào)整硬膜外穿刺針的穿刺方向或穿刺間隙。如果還是無法穿出腦脊液，則改經(jīng)硬膜外導(dǎo)管用藥完成手術(shù)。

因此，兩種麻醉方法均可以滿足臨床需要，但與硬膜外麻醉（EA）相比，腰-硬聯(lián)合麻醉具有麻醉時間可控性好，麻醉效果可靠，起效迅速，局麻藥用量小，穿刺損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種簡單、安全、方便、有效的麻醉方法。

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