方華宴??張永立

[摘要]目的 探討老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定療效。 方法 將我院2010年5月～2012年5月期間收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者分為A組和B組，其中A組采用牽引閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療，B組采用骨牽引治療，比較兩組總優(yōu)良率的差異。 結(jié)果 A組總優(yōu)良率為96.7%；B組總優(yōu)良率為80.0%，A組臨床總優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療，雖在選擇上有一定限制，但創(chuàng)傷小、方便操作，可獲得牢靠固定，為改善患者生存質(zhì)量提供了保障。

[關(guān)鍵詞]牽引閉合復(fù)位；DHS內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-209-02

臨床老年骨科常見(jiàn)骨折類型中，股骨粗隆間骨折占有一定的發(fā)生比例，因骨折有較大的接觸面積，周?chē)┴S富，故采取保守或手術(shù)方案治療均可達(dá)到骨折愈合，恢復(fù)患肢功能的目的[1]。但保守方法患者需長(zhǎng)期制動(dòng)，易引起多項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間長(zhǎng)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而在牽引閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上行動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定，既能縮短患者臥床時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后得到明顯改善[2]。本研究對(duì)60例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床應(yīng)用閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療老年粗隆間骨折提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2010年5月～2012年5月收治的股骨粗隆間骨折住院患者共60例，59歲<年齡<88歲，平均（61.7±1.9）歲。致傷原因包括：跌傷32例，交通意外傷為21例，高處墜落傷4例，其他3例。其中A組男14例，女16例；平均年齡（60.0±1.2）歲；骨折依據(jù)AO分型：A1型17例，A2型12例，A3型1例；合并高血壓病2例，糖尿病1例，

合并慢性支氣管炎2例。B組男15例，女15例；平均年齡（65.0±1.5）歲；骨折依據(jù)AO分型：A1型16例，A2型12例，A3型2例；合并老年慢性支氣管炎1例，合并高血壓病2例，合并腦血管意外后遺癥偏癱1例。兩組在性別構(gòu)成比，平均年齡，AO分型上組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)治療方式的異同將患者分為A組和B組，其中A組采用手術(shù)治療（閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定），B組采用保守治療，患者于平臥位行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引裝置選用托馬斯?fàn)恳芑虿祭薁恳?，開(kāi)始牽引重量為人體重量的1/6～1/5，床邊X線確認(rèn)骨折已復(fù)位后改為人體重量的1/10～1/8維持牽引，4～8周后拆除骨牽引開(kāi)始下肢功能鍛煉。閉合復(fù)位及DHS內(nèi)固定治療的具體操作如下：在骨科牽引手術(shù)床上進(jìn)行下肢牽引，骨折在C臂X線機(jī)透視下對(duì)位滿意后，于髖外側(cè)入路，將股骨粗隆下顯露，向股骨頸方向于粗隆下約2.0 cm中點(diǎn)處調(diào)校好前傾角和頸干角，將導(dǎo)針鉆入，位置定位好后，鉆頭長(zhǎng)度依所測(cè)深度調(diào)整，沿導(dǎo)針?lè)较蛐秀@孔、攻絲操作，將加壓螺釘擰入，后置入DHS對(duì)骨折固定，常規(guī)引流放置，并將切口關(guān)閉。術(shù)后積極治療原發(fā)病，預(yù)防控制肺部感染，術(shù)后第1d指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練及股四頭肌收縮訓(xùn)練，2周后行CPM輔助鍛煉，6～8周行不負(fù)重扶拐下地行走，1個(gè)月后漸棄拐行走。

1.3 療效評(píng)定方法

依據(jù)黃公怡等[3]療效評(píng)定，優(yōu)：X線攝片檢查顯示骨折愈合，無(wú)髖內(nèi)翻，患髖不痛，無(wú)跛行，行走自如，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：X線攝片檢查顯示骨折愈合，輕度髖內(nèi)翻，患髖不痛，跛行不明顯，可行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與正常接近；差：X線攝片檢查顯示骨折愈合，髖內(nèi)翻較明顯，患髖疼痛，有跛行，需扶拐行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0分析，研究所得計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組優(yōu)良率為96.7%；B組優(yōu)良率為80%，A組優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折特點(diǎn)包括老年人骨密度降低，骨強(qiáng)度多下降，有程度不等的骨質(zhì)疏松；有多種內(nèi)科疾病合并，如心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，手術(shù)有較高風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)多項(xiàng)并發(fā)癥，患者較難耐受，且為盡量減少副損傷，老年人多不強(qiáng)求解剖復(fù)位，而是恢復(fù)股骨頸干解剖關(guān)系即可[4]。自上世紀(jì)70年代以來(lái)，內(nèi)固定治療逐漸取代了保守的非手術(shù)治療，其中尤以DHS和PFN運(yùn)用最為廣泛，并取得了較為理想的療效，成為當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折的主流。一般認(rèn)為DHS內(nèi)固定成功與否的關(guān)鍵在于其主釘?shù)奈恢脩?yīng)于股骨頸中心或偏下方緊貼股骨距位置，因?yàn)榇颂幑琴|(zhì)量較好，螺釘?shù)陌殉至^強(qiáng)，也不易造成切割而致髖內(nèi)翻畸形[5]。DHS 經(jīng)過(guò)股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端， 另一端為板狀固定骨折遠(yuǎn)端，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，從而使骨折緊密結(jié)合，促進(jìn)骨折愈合，并允許早期部分負(fù)重。DHS 的側(cè)板近端的套筒，可使螺釘在套筒內(nèi)有一定程度的滑動(dòng)，以適應(yīng)骨折愈合時(shí)不可避免的輕度塌陷。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，以傷后72 h為宜，術(shù)前測(cè)量頸干角，避免DHS位置不當(dāng)，先用2～3枚克氏針沿導(dǎo)針鉆孔臨床固定骨折，可增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[6]。DHS頭釘宜在股骨頭中心放置，術(shù)中盡量少剝離肌肉和骨膜附著處，以降低手術(shù)創(chuàng)傷。DHS內(nèi)固定對(duì)A1型、A2Ⅰ型、A2Ⅱ型骨折內(nèi)固定效果較理想，A3型效果不佳，且若處理不當(dāng)，易有髖內(nèi)翻畸形和頭釘松動(dòng)退出風(fēng)險(xiǎn)，故需提高重視力度[7]。本研究顯示A組治療效果顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。DHS 手術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）在DHS 內(nèi)固定前應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位， 以利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。（2）老年患者多伴骨質(zhì)疏松，術(shù)中絲錐和DHS 三聯(lián)擴(kuò)孔器不應(yīng)反復(fù)開(kāi)道，螺釘擰入時(shí)要輕柔，尾釘必須擰入。（3）動(dòng)力螺釘長(zhǎng)度要合適，太短易與套筒分開(kāi)，太長(zhǎng)則起不到加壓作用。（4）動(dòng)力螺釘?shù)穆菁y必須位于骨折線的近端，避免近端骨折塊的滑動(dòng)。（5）導(dǎo)針的放置一定要正確， 放置導(dǎo)針角度定位器使股骨干與導(dǎo)針成130°～135°角，導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭頸中央或稍偏向內(nèi)下為宜。（6）套筒鋼板必須與股骨干保持相貼，否則會(huì)發(fā)生骨折內(nèi)側(cè)部分張開(kāi)或螺紋釘松動(dòng)甚至鋼板折斷，影響骨折愈合及導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。（7）術(shù)中注意螺紋釘?shù)纳疃群头较?，防止釘過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，一般釘頭距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm 為宜。

因此，老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定治療，雖在選擇上有一定限制，但DHS 操作方便，在C 型臂X 線機(jī)透視下，術(shù)前通過(guò)牽引使骨折復(fù)位，術(shù)中只需顯露粗隆及其下方股骨外側(cè)即可，在較小的創(chuàng)傷下，即可達(dá)到牢靠固定，符合微創(chuàng)的理念，為改善患者生存質(zhì)量提供了保障。

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（收稿日期：2013-03-26）