杜傳亮　初鐵楠　宮肇林

【摘要】 目的 介紹一種改良式手術(shù)切口治療腮腺腫瘤的臨床方法。方法 改良的腮腺切除術(shù)主要要點(diǎn)：采用耳屏前隱蔽的面部除皺切口及耳后延續(xù)入發(fā)髻內(nèi)切口，在嚼肌筋膜（SMAS）下翻瓣，減少了術(shù)后Freys綜合癥的發(fā)生。首先解剖面神經(jīng)總干減少了周圍支的損傷，暴露面神經(jīng)總干后，根據(jù)腫瘤的位置，選擇性解剖面神經(jīng)頸面干而行腮腺部分切除術(shù)，保護(hù)腮腺的部分功能。采用蒂在上方的胸鎖乳突肌填塞局部減少了術(shù)后畸形；結(jié)果 應(yīng)用改良術(shù)式的16例病人中，無1例出現(xiàn)涎瘺及面神經(jīng)損傷，隨訪3-6個(gè)月無1例出現(xiàn)Freys綜合癥，并且局部凹陷輕微，面容美觀；結(jié)論 改良式手術(shù)方法切口隱蔽，容易操作，不易損傷面神經(jīng)周圍支，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種新型的腮腺腫瘤治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腮腺切除術(shù)；面神經(jīng)；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-73-02

腮腺區(qū)良性腫瘤在口腔頜面外科較常見的腫瘤，對(duì)其治療方法以手術(shù)切除為首選，但其手術(shù)方式的選擇以及病理組織的形態(tài)學(xué)所見與臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)的關(guān)系一直有不同的見解。我們自2005年1月-20012年6月間先后應(yīng)用改良式手術(shù)方法治療腮腺腫瘤16例，均取得良好效果，并進(jìn)行分析討論。

1 材料和方法

1.1 臨床資料：

2005年1月-2012年6月間，利用改良式手術(shù)方法治療腮腺良性腫瘤16例，其中男性10例，女性6例，年齡在42-67歲之間（平均49.1歲），多形性腺瘤14例，Warthins瘤2例，腫瘤發(fā)生均位于頜后區(qū)和頜角下區(qū)；腫瘤位于腮腺淺葉的13例，腫瘤位于腮腺深葉的3例。

1.2 手術(shù)方法：

改良式手術(shù)方法的設(shè)計(jì)：2005年我科首先開展的改良式腮腺腫物切除手術(shù)方式，由典型的面部除皺切口改進(jìn)而來，切口起點(diǎn)為耳輪腳根部即耳屏上方處，由此沿游離后內(nèi)側(cè)面向下至耳垂，隨后由耳垂前皺紋繞過耳垂至耳垂后溝，并由耳垂后溝向上至耳廓后溝約三分之二處，然后由耳廓后溝以75度角向下后方進(jìn)入發(fā)際約2-3cm，并在發(fā)際內(nèi)傾斜向下延伸約5cm切口（如圖1），沿 整個(gè)切口線切開皮膚、皮下組織，先在耳屏軟骨表面翻起皮瓣，至腮腺嚼肌筋膜（SMAS）的表面，在距切口1cm左右切口，切開此筋膜，在SMAS筋膜深面分離至腮腺前緣和下緣處，首先解剖腮腺尾部，使其與胸鎖乳突肌、乳突尖部及外耳道軟骨分離。沿胸鎖乳突肌的前內(nèi)側(cè)緣切開胸鎖乳突肌-腮腺筋膜，在胸鎖乳突肌前緣和腮腺尾部之間形成一分離平面，將腮腺尾部提起，找到二腹肌后腹，完成腮腺尾部的分離后，在耳屏前間隙內(nèi)形成第二個(gè)平面，此平面上為顴骨，下界正好位于莖突的上方。腮腺的耳屏前部和尾部游離后，在兩者之間形成一狹窄的組織橋，此為腮腺組織及筋膜于乳突尖的附著。利用血管鉗在面神經(jīng)上方從腮腺乳突尖上方的耳屏前間隙穿過達(dá)腮腺尾部間隙（如圖2）。用刀片切開腮腺筋膜附著處，此時(shí)面神經(jīng)正好位于鼓乳裂的下方，在鼓乳裂下方水平有0.5-0.7cm寬的軟組織橋，可以利用精細(xì)血管鉗鈍分離找面神經(jīng)總干，沿面神經(jīng)總干向外周追蹤達(dá)其分支，并將腮腺?gòu)纳贤虏粩嘧悦嫔窠?jīng)各分支分離，將腮腺淺葉腫瘤與腮腺組織從面神經(jīng)表面一并切除（如圖3），位于腮腺深葉者，可逐步輕柔分離各面神經(jīng)分支后將腮腺深 葉及腫瘤一并摘除，根據(jù)局部凹陷的范圍和深度，通常取胸鎖乳突肌的前1/2寬度和表面1/2深度基本上能滿足局部凹陷修復(fù)的需要。肌瓣完成后，將肌瓣向凹陷區(qū)轉(zhuǎn)位并與缺損的周圍固定縫合，放置引流條，最后將面部皮瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合嚼肌筋膜層，皮下及皮膚，加壓包扎。完成手術(shù)。術(shù)后抗炎治療。

2 結(jié)果

16例病人中，14例行腫瘤及腮腺部分切除術(shù)，

2例行腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù)，所有病人手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，經(jīng)加壓包扎后，無1例出現(xiàn)面神經(jīng)損傷和涎瘺，隨訪3-6個(gè)月，無1例Freys綜合癥發(fā)生。并且局部術(shù)后凹陷不明顯，效果良好。

3 討論

傳統(tǒng)式S形切口手術(shù)術(shù)式的主要問題是：⑴造成較嚴(yán)重的影響美觀的瘢痕。⑵由面神經(jīng)周圍支向總干的解剖方法易造成面神經(jīng)周圍支的損傷，從而導(dǎo)致面癱；⑶術(shù)后易發(fā)生Freys綜合癥；⑷腮腺區(qū)易出現(xiàn)明顯的凹陷，影響面部美觀；⑸手術(shù)后易導(dǎo)致涎瘺的發(fā)生。有資料表明 在應(yīng)用傳統(tǒng)的腮腺及腫瘤切除手術(shù)中，影響和導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙占10～60%，多為下頜緣支及頰支，顴支等的功能障礙[1，2，3]；引起和導(dǎo)致Freys綜合癥發(fā)生的占13～75%不等[2]；傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)方法其涎瘺發(fā)生率占8%左右[2]；如何降低術(shù)后面神經(jīng)功能障礙的發(fā)生及促進(jìn)術(shù)后暫時(shí)性面癱的恢復(fù)，更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是學(xué)者們苦苦探索的問題[4]。

本組內(nèi)16例病人均應(yīng)用改良式手術(shù)方法，采用了解剖面神經(jīng)總干法手術(shù)，很好地解決了術(shù)后美觀問題，減少面神經(jīng)損傷及術(shù)后Freys綜合癥發(fā)生的幾率。⑴該術(shù)式手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后疤痕小，手術(shù)損傷小，病人易接受；⑵面神經(jīng)總干法更加安全可靠，由于面神經(jīng)總干十分粗大且解剖位置十分恒定，不宜損傷，而面神經(jīng)周圍支細(xì)小，且解剖位置存在較大的變異，因此，較易損傷；⑶涎瘺和Freys綜合癥是腮腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，該改良式手術(shù)在腮腺床和皮膚之間建立了兩層機(jī)械屏障，胸鎖乳突肌瓣和SMAS筋膜。術(shù)后將其復(fù)位并嚴(yán)密縫合作為預(yù)防腺瘺和Freys綜合癥的第一道屏障起到了良好作用。⑷胸鎖乳突肌瓣除了可預(yù)防Freys綜合癥發(fā)生的機(jī)械屏障外，還可以用于填塞腮腺及腫瘤切除后遺留的凹陷，并獲得了良好效果[4]。該術(shù)式的開展由于病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，有待于更進(jìn)一步的研究。但通過臨床的應(yīng)用，該改良式術(shù)式與傳統(tǒng)式術(shù)式相比較確有其優(yōu)點(diǎn)，適于在臨床開展。

參考文獻(xiàn)

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