丁想春

【關(guān)鍵詞】 骨筋膜室綜合癥；療效；失誤；防范

【中圖分類號(hào)】R686.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-228-02

骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成相對(duì)封閉的潛在性腔隙。骨筋膜室綜合癥是因創(chuàng)傷等原因所致肢體腫脹、骨筋膜室內(nèi)壓增高，引起血液循環(huán)障礙，繼發(fā)肌肉、神經(jīng)等組織缺血、缺氧、壞死的一類癥候群。上肢好發(fā)于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜室；下肢好發(fā)于小腿脛后深筋膜室及脛前筋膜室，其次為脛后淺筋膜室。若未能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處置，將造成患肢功能嚴(yán)重喪失、截肢、甚至危及患者生命。我院2003.1～2012.1期間共診治骨筋膜室綜合癥患者27例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組27例患者，男22例，女5例，年齡6～68歲。摔傷9例，車禍傷13例，機(jī)械絞軋傷5例。其中尺橈骨骨折4例，脛腓骨骨折21例，合并血管損傷3例，無骨折2例，均無開放性創(chuàng)口。該組患者于受傷后0.5～3小時(shí)入院，傷后8～72小時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，經(jīng)切開探查減壓、抗炎、活血化瘀、支持對(duì)癥治療，2例患者行大腿中下1/3截肢，1例患者中毒性休克死亡，2例并發(fā)慢性骨髓炎，4例并發(fā)缺血性肌攣縮，3例遺留脛、腓神經(jīng)部分不可逆損害致患肢不同程度感覺運(yùn)動(dòng)障礙，16例獲臨床痊愈，治愈率59.26%。

2 討論

骨筋膜室綜合征早期病情隱匿，癥狀、體征多不典型，骨筋膜室內(nèi)壓力呈漸進(jìn)性增高，待肢體缺血時(shí)間延長，肌肉、神經(jīng)損害加重，后遺癥的發(fā)生并不可避免，其治療的關(guān)鍵在于早期嚴(yán)密細(xì)致的觀察、確診與及時(shí)有效的治療。

2.1 診斷

2.1.1 早期診斷：

骨筋膜室綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛、脈搏消失、肢端蒼白、感覺異?；蛳?。骨筋膜室觸診壓力高，觸痛明顯手指或足趾伸屈活動(dòng)障礙、被動(dòng)伸屈患指（趾）劇痛，依次出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，最需重視的是疼痛進(jìn)行性加重，患指（趾）被動(dòng)牽拉試驗(yàn)（+）。

本組27例患者中，16例因及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確診、準(zhǔn)確處置，獲得痊愈；余11例患者因多種原因延誤診斷或不合適的治療方案，造成患者遺留殘疾，個(gè)別患者死亡，教訓(xùn)深刻。

2.1.2 診斷常見失誤與教訓(xùn)：

1）嚴(yán)重合并傷：忽視骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，

教訓(xùn)：（1）復(fù)合傷，休克入院。搶救生命至關(guān)重要，但不能忽略傷肢救治。（2）休克表現(xiàn)掩蓋了局部病變，“不主張搬動(dòng)患者”易造成骨筋膜室綜合癥的漏診、誤診，使病情進(jìn)行性加重。（3）缺乏對(duì)患者全身及局部的仔細(xì)檢查，而對(duì)病情的綜合分析、認(rèn)真處理是預(yù)防和治療骨筋膜室綜合癥的關(guān)鍵。

2）病史不典型導(dǎo)致誤診

教訓(xùn)：（1）無明顯外傷、病史不典型時(shí)，易忽略骨筋膜室綜合癥的診斷。（2）低熱、局部紅腫、血象高時(shí)，易誤診為“軟組織化膿性感染”。（3）抗生素應(yīng)用后病情一度緩解，易考慮局部感染，忽略骨筋膜室綜合癥的診斷。

反思：（1）患肢有長時(shí)間或嚴(yán)重受壓史，傷肢灼痛、腫脹、壓痛廣泛，為骨筋膜室綜合癥的特點(diǎn)；外傷相關(guān)性局部感染多發(fā)于外傷48小時(shí)后。（2）被動(dòng)伸指（趾）疼痛加劇，是骨筋膜室綜合癥的特有體征。為受累肌肉被動(dòng)牽拉痛或肢體遠(yuǎn)端痛，靜止時(shí)仍疼痛。本征晚期缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺消失、無疼痛感，提示病情加重。

3）麻痹大意導(dǎo)致誤診誤治

教訓(xùn)：（1）傷后癥狀體征輕，或臨床表現(xiàn)與骨折混淆，未引起醫(yī)務(wù)人員足夠重視，未能持續(xù)仔細(xì)查看，造成骨筋膜室綜合癥的漏診或延誤診治。（2）對(duì)骨筋膜室綜合癥的病因、病理機(jī)制、臨床發(fā)生發(fā)展經(jīng)過缺乏足夠認(rèn)識(shí)。（3）欠謙虛，不愿請教有經(jīng)驗(yàn)、高級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員一起診查患者，盲目使用鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥治療措施，致使病情被掩蓋。

反思：（1）骨筋膜室綜合癥臨床易誤診，關(guān)鍵在于強(qiáng)化對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察，診治及時(shí)。患者早期感覺異常（Pareesthesia），繼而傷肢深部劇烈灼痛，牽拉患指（趾）可誘發(fā)劇烈疼痛。待到其它典型癥狀（這五種感覺異常合稱“5P”征）出現(xiàn)：即皮膚蒼白或發(fā)紺（Pallor），肌肉癱瘓（Paralysis），無痛（Painless），無脈（Pulselessness），則已到晚期，很難處理，輕則產(chǎn)生肌攣縮，重則壞疽，致殘疾或死亡。（2）損傷早期：骨筋膜室內(nèi)組織壓已較正常室內(nèi)壓增高，然而此時(shí)病理改變僅為小動(dòng)脈受壓或閉塞，室內(nèi)微循環(huán)障礙。室內(nèi)壓不超過臨近大動(dòng)脈血管的收縮壓時(shí)，大動(dòng)脈內(nèi)血流不會(huì)中斷[1]，因而肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及毛細(xì)血管充盈正常不能作為排除骨筋膜室綜合癥是否發(fā)生的依據(jù)。（3）骨筋膜室內(nèi)組織壓增高速度與組織損傷大小程度、缺血時(shí)間長短密切相關(guān)。損傷小、時(shí)間短時(shí)，室內(nèi)微循環(huán)損害輕，局部癥狀、體征表現(xiàn)不明顯；反之，損傷大、時(shí)間長時(shí)，室內(nèi)微循環(huán)損害加重，局部癥狀、體征表現(xiàn)明顯，一般不易忽視，但多已為時(shí)已晚。

2.2 處置

2.2.1 處置原則：解除壓迫、降低室內(nèi)壓、改善血循、恢復(fù)血供、促進(jìn)回流、減少炎性滲出與毒性產(chǎn)物吸收。

綜合治療措施：

2.2.1.1 早期及時(shí)切開內(nèi)壓增高的骨筋膜室最為重要。要求：①選擇理想切口路徑；②筋膜室表面及全長、淺深筋膜室全部切開；③切開后確認(rèn)有肌壞死（無光澤、彈性，刺激不收縮），務(wù)必全部切除；④術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則。

2.2.1.2 早期常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用甘露醇，配合局部冷敷、應(yīng)用活血化瘀藥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，有利于減輕骨筋膜室內(nèi)壓和炎性滲出、緩解局部組織腫脹變性、防治繼發(fā)性感染。

2.2.1.3 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉平均125ml靜脈滴注，2次/日，致酸中毒控制后停用?？捎行е泻蜔o氧酵解產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物，減少炎性小分子、血漿蛋白等滲出，促進(jìn)肌肉壞死分解的大量k+、肌紅蛋白等毒性產(chǎn)物經(jīng)尿液排出，保護(hù)心、腎功能。

2.2.1.4 營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)失衡、休克及心、肝、腎、肺等多器官功能不全，避免多器官功能衰竭發(fā)生。

2.2.1.5 切口以高滲鹽水紗布換藥；靜脈用β—七葉皂甙鈉，速尿，地塞米松；大劑量維生素C是一種強(qiáng)力的抗氧化劑，易吸收并有效清除組織中的氧自由基，中和活性氧的毒性作用，減輕術(shù)后的缺血—再灌注損傷。

2.2.2.6 處置不當(dāng)致病情加重

1）可疑或確診骨筋膜室綜合癥后，抬高患肢雖能促進(jìn)靜脈回流，但在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中均發(fā)現(xiàn)，這同時(shí)也降低了肢體動(dòng)脈壓，使筋膜室內(nèi)血液灌注減少[2]。降低肢體動(dòng)靜脈壓差，減少組織氧氣交換而促使骨筋膜室綜合癥發(fā)生[3]。尤其行石膏、夾板固定患肢，傷肢骨筋膜室內(nèi)組織微循環(huán)本已發(fā)生損害，行石膏、夾板固定、抬高患肢使動(dòng)脈關(guān)閉、靜脈回流障礙加劇、組織灌注壓更為減低、微循環(huán)障礙進(jìn)行性加重、局部腫脹加重，并形成惡性循環(huán)。一般應(yīng)將患肢放置于平心臟水平。

2）局部有害治療：局部熱敷、外搽紅花油、按摩、加壓包扎造成局部再損傷及炎癥反應(yīng)加重，促進(jìn)骨筋膜室綜合癥的進(jìn)展。

3）減壓手術(shù)出現(xiàn)失誤：

（1）減壓不及時(shí)：

前臂骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力為12kPa（9mmHg）當(dāng)壓力升至866kPa（65mmHg），組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間室正常壓力為2.0kPa（15mmHg），當(dāng)壓力升至733kPa（55mmHg）時(shí)，血循環(huán)完全中斷。間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，其功能發(fā)生異常，缺血12～ 24小時(shí)，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4小時(shí)發(fā)生功能改變，缺血8～12小時(shí)，則發(fā)生永久性損壞（肌壞死）。骨筋膜室綜合癥發(fā)生18小時(shí)才減壓者，均不可避免遺留功能障礙，甚至截肢。McQueen和Court-Brown[4] 認(rèn)為間室內(nèi)壓與心臟舒張壓的差值（△P）小于30mmHg，就容易發(fā)生骨筋膜室綜合癥，故此壓力差△P為臨床重要參考指標(biāo)。

（2）減壓不徹底：

常見因素：①切口小；②深筋膜未切開；③肌肉損傷嚴(yán)重者未切開肌膜。

注意事項(xiàng)：

①準(zhǔn)確把握骨筋膜室切開減壓時(shí)機(jī)，寧可失之于切之過早，不可失之于延遲[5]；

②仔細(xì)操作，辨認(rèn)神經(jīng)血管并觀察，依其病理變化予以避開和保護(hù)；

③盡可能將壞死組織徹底清除，但必須在直視下辨認(rèn)準(zhǔn)確后實(shí)施。

（3）破損的主要?jiǎng)屿o脈未注意探查修復(fù)或動(dòng)靜脈栓子未及時(shí)清除。

動(dòng)靜脈主干或重要分支破損時(shí)，應(yīng)立即探查修復(fù)；及時(shí)取出患肢動(dòng)靜脈栓子，疏通患肢脈管系統(tǒng)，改善血循。但應(yīng)警惕缺血-再灌注綜合征，防止大量壞死組織毒素進(jìn)入血循環(huán)，發(fā)生酸中毒、高血鉀、腎功衰、心律失常、心衰、休克、敗血癥等致命性并發(fā)癥。

3 總結(jié)

骨筋膜室綜合征為骨科急診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，一旦確診，即行切開減壓，竭力避免截肢、死亡及其所致的醫(yī)療糾紛。如雖然已行切開減壓術(shù)，但術(shù)后患肢末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，應(yīng)考慮是否存在手術(shù)減壓不徹底，是否有間室外大血管損傷，并及時(shí)采取相應(yīng)補(bǔ)救措施。積極防治失水、酸中毒、高血鉀、腎功能衰竭等近期并發(fā)癥和褥瘡、肺部感染、慢性骨髓炎等后期并發(fā)癥。減張創(chuàng)口待消腫后再延期縫合或移植游離皮片閉合傷口。

參考文獻(xiàn)

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[3] Matsen，F(xiàn).A.Ⅲ， Krugmire，R.B..Jr.Compartmental syndromes. Surg Gynrcol Obstet 147：943，1979.

[4] McQueen，M.M，Court-Brown，C.M.Compartment monitoring in tibial fractures. J Bone Joint Surg Br 78：99，1966.

[5]胥少汀，郭寶豐，徐印坎主編，實(shí)用外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2004：333-334.