陳德倫　黃世鋒　謝德智

【摘要】 目的 對腹股溝疝的TAPP治療進行臨床觀察研究。方法 選取本院2012年1月至2012年12月腹股溝疝患者60例，采用TAPP治療，觀察術(shù)后結(jié)果。結(jié)果 有輕微并發(fā)癥癥狀發(fā)生，未經(jīng)特殊處理癥狀即可消失。無補片感染、戳孔疝、腸粘連等并發(fā)癥，無遠期復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 TAPP 操作簡單、安全可靠，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 TAPP；臨床研究

【中圖分類號】R256.45 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-275-02

1 資料和方法

1.1 一般資料： 選取本院2012年1月至2012年12月腹股溝疝患者60例，其中，男56例，女4例，年齡 29 ～ 82 歲 （平均 51 歲）。疝分型[1]： Ⅰ型 8 例（13.3%），Ⅱ型 31 例（50.6%），Ⅲ型 21 例（35.0%）；斜疝 41 例，直疝19 例。所有患者術(shù)后隨訪 6～48 個月。

1.2 手術(shù)方法： 采用氣管內(nèi)插管全麻，頭低腳高位15b，患側(cè)抬高。采用TAPP治療，具體方法為”采用臍部及雙側(cè)臍下2 cm、距中線5 cm三切口，建立12～14 mm Hg氣腹。沿髂前上棘和內(nèi)環(huán)上方2 cm連線打開腹膜，再沿臍內(nèi)側(cè)韌帶弧形向下打開腹膜，分離腹膜前間隙，剝離疝囊。若疝囊巨大剝離困難則剝離部分后離斷疝囊，暴露出恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，放入補片釘合固定，使用釘合器或絲線連續(xù)關(guān)閉腹膜。

2 結(jié)果

手術(shù)時間： 早期75～160 min，后期15～65 min（平均36 min） ； 術(shù)中出血 1～10 ml（平均 3 ml） ； 住院時間3～11 d （平 均 5 d）。 并 發(fā) 癥：血 清 腫 3 例（5%），腹壁皮下氣腫 2 例（3.3%），術(shù)后局部輕度疼痛不適 5 例8.3%）。上述并發(fā)癥癥狀輕微，未經(jīng)特殊處理癥狀消失。無補片感染、戳孔疝、腸粘連等并發(fā)癥，無遠期復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 腹股溝區(qū)解剖：

腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)是復(fù)雜的，最薄弱的環(huán)節(jié)腹股溝疝的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和解剖腹股溝管是密切相關(guān)的。上述國內(nèi)文獻解剖結(jié)構(gòu)，特別是聯(lián)合鍵，腹股溝管后壁和其他形式的不同意見，其中聯(lián)合健康異常有爭議的報道，約5%，另據(jù)報道60%以上。

3.2 腹股溝疝分型：

根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科手術(shù)組的類型手術(shù)可分為分為I～IV：I型：疝環(huán)缺損直徑小于1.5cm（約一指尖的長度），疝環(huán)周圍腹橫筋膜的張力，腹股溝管后壁堅實的完整性；Ⅱ型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0厘米（約兩指尖的長度），疝環(huán)周圍的腹橫筋膜薄，張力降低，后壁腹股溝管是不完整的；Ⅲ型：疝環(huán)缺損直徑超過3.0厘米（大于兩指），疾病環(huán)周圍的腹橫筋膜或瘦弱，或已經(jīng)萎縮，腹股溝管后壁缺陷； IV：復(fù)發(fā)性疝。

3.3 腹股溝病形成原因：

腹股溝疝容易產(chǎn)生原因歸結(jié)為：①腹部肌肉腹股溝區(qū)域的每一層都轉(zhuǎn)移行為健康膜，缺乏橫紋肌支持；②在沒有肌肉支撐的條件下精索和血管都可以順利通過；③通過腹橫筋膜與整個腹腔內(nèi)的壓力。對于腹股溝斜疝而言，腹股溝開環(huán)和腹股溝管后壁腹橫筋膜薄弱或缺損的結(jié)果的根本因素。

3.4 腹股溝區(qū)層次的正確解剖和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的暴露是順利完成 TAPP 的關(guān)鍵：

TAPP 的操作層次在腹膜與腹橫筋膜淺層之間的腹膜前間隙，此間隙又分為內(nèi)側(cè)的恥骨膀胱間隙 （Retzius 間隙） 和外側(cè)的Bogros 間隙。Retzius 間隙位于前正中線，前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨，后面是膀胱，此間隙主要為疏松的結(jié)締組織，基本為無血管區(qū)域，較易分離。與此區(qū)域相關(guān)的幾個結(jié)構(gòu)則是保證 TAPP 等腹腔鏡疝修補術(shù)安全、成功的關(guān)鍵，筆者的經(jīng)驗是： （1） 補片固定的關(guān)鍵在于恥骨梳韌帶的暴露。補片下緣要以螺旋釘牢固固定于恥骨梳韌帶和恥骨結(jié)節(jié)，同時固定時要避開“死亡冠（corona mortis） ”。（2） 精索成分的“腹壁化”是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。斜疝疝囊下緣腹膜與精索血管、輸精管關(guān)系密切，在分離疝囊時，需向下游離精索成分 4 ～6 cm 以使之“腹壁化”，這樣可以避免補片在此位置的卷曲和不能完全覆蓋薄弱結(jié)構(gòu)。分離時需仔細，否則易致出血和精索的損傷。我院術(shù)中損傷精索 3 例，其中 1 例為輸精管損傷，2例為精索血管損傷。遇疝囊較大時，可將疝囊橫斷以利精索分離。女性疝囊和子宮圓韌帶粘連致密，較難剝離，可以切斷子宮圓韌帶以利顯露。（3） 正確暴露危險三角和疼痛三角是減少手術(shù)風險和術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。危險三角又稱 Doom 三角，位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內(nèi)，其中有髂外動靜脈通過，切忌在此釘釘和過度分離。疼痛三角位于精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，此區(qū)域內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支及股神經(jīng)穿過，在分離腹膜前間隙時，不應(yīng)在此三角內(nèi)過多分離，尤其不能在此區(qū)域內(nèi)固定補片。

3.5 TAPP 的并發(fā)癥的處理：

TAPP 的并發(fā)癥總體較為輕微，多不需特殊處理，較易發(fā)生的并發(fā)癥 （1） 血清腫： 文獻報道發(fā)生率為 4% ～5%，發(fā)生原因與剝離疝囊時損傷范圍大有關(guān)，疝囊較大時較易發(fā)生。小的血清腫多能自行吸收，較大者可在 B 超引導(dǎo)下穿刺引流，多無需手術(shù)處理。手術(shù)時動作輕柔以及術(shù)后局部沙袋壓迫、抬高陰囊對避免血清腫發(fā)生有一定作用。（2） 腹壁皮下氣腫和陰囊氣腫： 術(shù)中不恰當?shù)母邭飧箟毫褪中g(shù)時間的延長是造成術(shù)后腹壁皮下氣腫的主要原因，本組發(fā)生的2 例腹壁皮下氣腫均發(fā)生于 TAPP開展之初，在適當降低氣腹壓力及操作熟練后，腹壁皮下氣腫發(fā)生率已大大降低。手術(shù)結(jié)束時，徹底放出腹腔積氣及術(shù)后局部沙袋壓迫是避免術(shù)后陰囊氣腫的有效方法。（3） 術(shù)后局部疼痛不適發(fā)生率高于疝開放手術(shù)，其原因與分離間隙、補片或螺旋釘刺激局部神經(jīng)，如股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支有關(guān)，體質(zhì)較瘦、腹壁較薄者更加明顯。局部疼痛不適一般較輕微，2 ～ 4 w 后多可自行緩解，一般無需特殊處理。筆者的經(jīng)驗是盡量減少 Retzius 間隙和Bogros 間隙的過度分離，避免在疼痛三角及其附近釘釘，同時在保證補片固定牢靠的前提下，盡量減少螺旋釘?shù)臄?shù)量。

TAPP 在腹腔鏡直視下操作，一般不易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但在某些特殊情況下仍應(yīng)警惕發(fā)生嚴重損傷的可能。（1） 有下腹部手術(shù)史患者，其下腹部和盆腔往往粘連嚴重，正常解剖改變使 Retzius 間隙和 Bogros 間隙不易游離，手術(shù)操作時層次不清，易損傷腸管、血管、膀胱等重要結(jié)構(gòu)，因而對此類患者選擇 TAPP 時宜慎重。（2） 對于滑疝、疝囊與腹腔內(nèi)容物粘連等難復(fù)性，游離疝囊時極易損傷腸管、血管等，分離時宜愈加小心。

4 結(jié)論

腹腔鏡腹股溝疝修補的并發(fā)癥極低，是一個安全可靠的手術(shù)，而TAPP 操作簡單、安全可靠，值得臨床推廣。但我們要記得手術(shù)成功的基礎(chǔ)是對腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清楚的認識，而熟練的操作和經(jīng)驗的總結(jié)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻

[1]張輝，李健文，鄭民華等.腹腔鏡與開放式無張力修補術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床對比研究[J].中國實用外科雜志，2008，28.

[2] 李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的技術(shù)要點[J].腹腔鏡外科雜志，2010.

[3] 李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的解剖要點[J].腹腔鏡外科雜志，2009.