陀有明　肖美華

[摘要] 目的 分析我院門(mén)診處方不合理用藥現(xiàn)狀，提高臨床醫(yī)師用藥水平。 方法 隨機(jī)抽取醫(yī)院2012年1～6月門(mén)診處方2 400張，按要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 在2 400張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏綖?8張，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，處方合格率為97.20%。不合理用藥主要表現(xiàn)在不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、溶媒選擇不合理、適應(yīng)癥不適宜、用法不合理及重復(fù)用藥等幾個(gè)方面。 結(jié)論 處方點(diǎn)評(píng)是了解不合理用藥的新手段，能提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，保障患者的用藥安全。

[關(guān)鍵詞] 門(mén)診處方；不合理用藥；點(diǎn)評(píng)分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0100-02

為了規(guī)范醫(yī)師處方行為，有效保障患者用藥安全，提高我院合理用藥水平，我們對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行合理性分析，以回顧性的總結(jié)對(duì)以后的工作進(jìn)行前瞻性指導(dǎo)。本文現(xiàn)將我院2012年1～6月門(mén)診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年1～6月的門(mén)診處方2400張，按照《處方管理辦法》、《中國(guó)藥典》16版、《新編藥物學(xué)》及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料，對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行審核，判斷其用藥合理性，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)[1]，并對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

隨機(jī)抽查的2 400張?zhí)幏街校缓侠碛盟幪幏綖?8張，合格率為97.20%。不合理用藥處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

3 不合理用藥處方評(píng)析

不合理用藥發(fā)生頻率較高的有不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、溶媒選擇不合理、適應(yīng)證不適宜、用法不合理及重復(fù)用藥等幾個(gè)方面，本文特挑選有代表性的處方進(jìn)行分析探討，以供臨床參考。

3.1 聯(lián)合用藥不合理

處方1 患者，女，38歲，診斷為慢性胃炎并膽汁反流。內(nèi)科門(mén)診。處方：多潘立酮（嗎丁啉）10 mg，口服，每天3次；山莨菪堿片10 mg，口服，每天3次。分析：多潘立酮為一種胃腸運(yùn)動(dòng)功能促進(jìn)藥，可增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸的運(yùn)動(dòng)，從而防止胃-食管反流。山莨菪堿片為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，可拮抗多潘立酮的作用，二者不宜聯(lián)用。

處方2 患者，男，68歲，診斷：原發(fā)性高血壓病。內(nèi)科門(mén)診。處方：洛丁新片，10 mg，口服，每天1次，螺內(nèi)脂片20 mg，口服，每天1次。分析：洛丁新片為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ不能轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，并通過(guò)抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留并有保鉀作用。螺內(nèi)酯與醛固酮受體有很強(qiáng)的親和力，能與受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮的作用，又稱(chēng)保鉀利尿藥。二者合用可導(dǎo)致血鉀升高，故不宜長(zhǎng)期聯(lián)用。

3.2 溶媒選擇不合理

處方1 患者女， 58 歲， 診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足，內(nèi)科門(mén)診。處方：丹參注射液10 mL+0.9%NS 250 mL，靜點(diǎn)，Qd ×3 d。分析：丹參注射液屬中草藥注射液，所含成分復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，與0.9%氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。故應(yīng)與5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后應(yīng)用。

處方2 患者男，58歲，診斷：急性支氣管炎，內(nèi)科門(mén)診。處方：5% GS 250 mL+青霉素鈉 480萬(wàn)U， 靜點(diǎn)，每天2次。分析：葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，青霉素類(lèi)藥物水溶液穩(wěn)定的pH值為6～6.8，在稀酸中不穩(wěn)定，容易發(fā)生水解和分子重排。用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)水解而使藥效降低，故不宜與酸性的葡萄糖配伍，宜選用0.9%氯化鈉注射液配伍。

3.3 適應(yīng)癥不適宜

處方1 患者男，55 歲， 診斷：急性支氣管炎。內(nèi)科門(mén)診。處方：0.9%NS 250 mL+哌拉西林鈉舒巴坦 3.0 g，靜點(diǎn)，Qd ×1 d；0.9% NS 250 mL+ 病毒唑0.5 g，靜點(diǎn)，Qd × 1 d；5%GS 100 mL+左氧氟沙星 0.2 g，靜點(diǎn)，Qd ×1 d；頭孢他美酯片360 mg，Bid 口服。分析：急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引致，少數(shù)病例可繼發(fā)細(xì)菌感染，可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗生素治療。首選藥物是青霉素類(lèi)、一代或二代頭孢、氟喹諾酮類(lèi)，備選藥物是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（羅紅霉素、阿奇霉素），多數(shù)患者口服抗生素即可。此患者在未行實(shí)驗(yàn)室檢查下就使用了三聯(lián)抗生素治療，是濫用抗生素。

處方2 患者男，68 歲，診斷：高血壓并頑固性咳嗽，查血常規(guī)、支原體及胸片無(wú)異常，患者既往有高血壓史，正在服用科素亞。內(nèi)科門(mén)診。處方：阿奇霉素0.5，每天1次，以及其他化痰止咳片，已治療7 d無(wú)效。分析：高血壓并頑固性咳嗽的病例，應(yīng)該首先要詢問(wèn)高血壓患者用藥史，而科素亞為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，藥名羅沙坦，臨床觀察此類(lèi)藥物有相當(dāng)部分患者引起咳嗽的副作用，是因?yàn)榭扑貋喛墒咕徏る脑诜蝺?nèi)蓄積而導(dǎo)致的支氣管痙攣，引起的咳嗽多為干咳，常規(guī)藥物治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)停用科素亞，換用其他不引起咳嗽的藥物治療高血壓后，頑固性咳嗽不治而愈。

3.4 用法不合理

處方1 患者男，65 歲，診斷：原發(fā)性高血壓病。處方：硝苯地平緩釋片20 mg，碾碎服， Qn ×7 d。分析：①清晨5～6點(diǎn)是血壓高峰期，夜間入睡時(shí)血壓比白天下降20%左右，高血壓患者臨睡前服用降壓藥容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官的供血不足，甚至誘發(fā)腦血栓或心肌梗死，應(yīng)晨起服降壓藥；②緩釋片屬長(zhǎng)效制劑，應(yīng)用特殊包材，使藥物定時(shí)、勻速釋放，避免體內(nèi)藥物濃度波動(dòng)幅度過(guò)大，減少用藥次數(shù)，降低病人用藥依從性，使體內(nèi)血藥濃度平穩(wěn)，降低藥物副作用。若破壞了緩釋片的包衣，包材，就難以發(fā)揮特殊制劑應(yīng)有的作用。

處方2 患者男，72 歲，診斷：高血壓并動(dòng)脈粥樣硬化。處方：波依定（5 mg，Qd）阿斯匹林腸溶片（100 mg，Qd）。分析：阿斯匹林腸溶片具有抗血小板聚集的功能，防止血栓等事件發(fā)生。為了患者服藥的依從性，相當(dāng)部分醫(yī)師囑患者上午同降壓藥一起服用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段為上午6～12時(shí)，而下午18：00～24：00時(shí)是人體新生成血小板的活躍時(shí)段，夜間休息時(shí)血液相對(duì)流動(dòng)緩慢，心腦血管病發(fā)病率高，故夜間服用阿斯匹林腸溶片能最大限度的抑制血小板凝聚。為了減少阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激，更有利于對(duì)胃黏膜的保護(hù)，因此阿司匹林的最佳服用時(shí)間應(yīng)在每晚餐后半小時(shí)服。

3.5 重復(fù)用藥

處方1 患者女，28 歲， 診斷：過(guò)敏性皮炎。內(nèi)科門(mén)診。處方：5% GS 100 mL+地塞米松注射液10 mg， 靜點(diǎn)，每天1次，強(qiáng)的松片20 mg，口服，每天1次，皮炎平1支，局部外用，每天2次。分析：過(guò)敏性皮炎可以使用激素類(lèi)藥物抗過(guò)敏，療效確切，但也有相當(dāng)大的副作用。這三種藥物圴為激素類(lèi)藥，同時(shí)使用可致用量過(guò)大，出現(xiàn)藥物毒副作用，故不適采用。

處方2 患者女，35 歲， 診斷：上呼吸道感染。內(nèi)科門(mén)診。處方：去痛片1片， Tid× 1 d，維C銀翹片2片，Tid× 1 d。分析：去痛片為解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛的作用，屬重復(fù)用藥 ，二藥合用作用過(guò)強(qiáng)，退熱過(guò)快，有可能使患者出汗過(guò)快過(guò)多、血容量急劇下降而出現(xiàn)虛脫。

4 討論

處方點(diǎn)評(píng)制度是對(duì)醫(yī)生用藥行為的合理性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。不合理用藥普遍存在，一些非基本，甚至療效不確切的藥品被大量使用，不僅危及人類(lèi)健康與生命安全，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)但，而且大量浪費(fèi)有限的社會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生資源[2]。目前問(wèn)題最突出的是抗生素、血液制品、中成藥制劑、輔助用藥品種及激素的濫用。處方點(diǎn)評(píng)制度具有行政管理和技術(shù)管理的雙重職能[3]。醫(yī)院管理部門(mén)及其有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的制度和措施，將合理用藥工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)的范圍，同時(shí)加大監(jiān)督、檢查的力度。經(jīng)常抽查處方情況，分析處方存在的問(wèn)題，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到相關(guān)科室，以提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和促進(jìn)藥品的合理使用[4]。處方點(diǎn)評(píng)制度是一個(gè)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、藥師和患者都有利的制度。種種因素造成處方存在不同的問(wèn)題，并因此引發(fā)了一系列相關(guān)的討論，這也表明處方點(diǎn)評(píng)不僅是合理用藥問(wèn)題，也是與其相關(guān)的社會(huì)問(wèn)題[5]。定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)提高臨床醫(yī)師處方質(zhì)量，改變不合理用藥現(xiàn)象，保障患者的用藥安全具有重要意義[6]。

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（收稿日期：2012-12-18）