葉鈞強(qiáng)

摘要] 目的 探討經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗方法對(duì)治療嚴(yán)重肺部感染的療效，并對(duì)其應(yīng)用于臨床進(jìn)行評(píng)價(jià)。 方法 選取我院確診為肺部感染的患者750例作為研究對(duì)象，并依據(jù)不同處理方法均將其分成灌洗組和對(duì)照組。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，灌洗組除采取全身抗感染治療外，還使用經(jīng)纖支鏡監(jiān)測(cè)吸痰及灌洗。治療后比較兩組的治療效果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療，灌洗組治愈225例，好轉(zhuǎn)120例，無(wú)效30例，治愈率達(dá)60%，有效率達(dá)92%；對(duì)照組治愈120例，好轉(zhuǎn)135例，無(wú)效120例，治愈率為32%，有效率為68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0. 05）。結(jié)論 采用經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗方法治療嚴(yán)重肺部感染療效顯著，且安全方便，并發(fā)癥少，值得在臨床中大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；支氣管鏡檢查；支氣管肺泡灌洗；感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0120-02

嚴(yán)重肺部感染患者常常表現(xiàn)為痰多且咳嗽無(wú)力，排痰不順暢甚至無(wú)法排痰，因此對(duì)該類(lèi)患者一般治療存在一定的難度。本研究以經(jīng)纖支鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗方法（BAL）治療375例嚴(yán)重肺部感染患者，并以375例患者采用常規(guī)治療作為對(duì)照。灌洗組在清除痰液，控制感染方面療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

以2007年9月～ 2011 年 9 月入我院治療的嚴(yán)重肺部感染患者 750例為研究對(duì)象，按按照不同處理方式將其分兩組。診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷和治療指南（草案）[1]。其中灌洗組375例，男215例，女160例，年齡42～83歲，平均（59.8 ±2.6）歲；對(duì)照組375例，男220例，女155例，年齡41～82歲，平均（61.5 ±3.1） 歲。灌洗組及對(duì)照組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)病情方面差異不顯著（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用抗生素注射等常規(guī)治療，灌洗組在此基礎(chǔ)上另采用經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗。具體步驟為，令患者平躺，注射2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，按照胸 CT結(jié)合纖支鏡檢查過(guò)程中的觀察確定具體感染部位，插入纖支鏡，吸出痰液，對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，為后期使用抗生素做準(zhǔn)備，最后以阿米卡星 0.4g加生理鹽水 10 mL 于灌洗完畢后保留在炎癥較重的肺段內(nèi)，退鏡。手術(shù)期間同時(shí)要進(jìn)行血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征的監(jiān)測(cè)。每次灌洗時(shí)間為10～20 min ，灌洗次數(shù)為每周2～4 次。對(duì)照組患者僅用普通吸痰機(jī)吸痰。兩組患者均觀察 10 d。

1.3 療效判定

關(guān)于療效的判定，主要采用以下兩類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：一是，根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)飧纳魄闆r；二是，根據(jù)患者肺部感染情況：判定標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X 線胸片或胸部CT 等改變情況。兩組患者在觀察第8天時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)、X 線胸片或胸部CT情況復(fù)查。顯效：咳嗽、咳痰、氣促明顯好轉(zhuǎn)；肺部啰音明顯減少或消失；體溫、白細(xì)胞、血?dú)夥治龅日＃恍仄装Y吸收，肺復(fù)張；痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。好轉(zhuǎn)：滿足顯效敘述中的任意3條及3條以上。無(wú)效：治療后病情無(wú)顯著變化甚至惡化[2]。

2 結(jié)果

2.1 血氧分壓改善情況

在治療過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)測(cè)記錄不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓的變化。灌洗組與對(duì)照組血氧分壓比較，在治療后相同時(shí)間點(diǎn)差異顯著（P <0.05） 。灌洗組治療后與起初相比，差異顯著（P <0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 治療效果

有效為顯效和好轉(zhuǎn)之和。灌洗1次顯效及好轉(zhuǎn)者173例，灌洗2次顯效及好轉(zhuǎn)者89例，灌洗3次顯效及好轉(zhuǎn)者83例。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥， 12例出現(xiàn)血氧飽和度下降，經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療處理，血氧飽和度很快恢復(fù)正常。6例在治療過(guò)程中出現(xiàn)心律過(guò)速。2例體溫升高，但第2天恢復(fù)正常。

3 討論

臨床上對(duì)于肺部感染的治療采用抗生素藥物，很大一部分療效比較明顯，但是也有一小部分效果不明顯。分析其原因是由于氣管中的黏稠的分泌物不易排出，導(dǎo)致堵塞。或者是由于抗生素的濃度達(dá)不到抑菌的最佳效果等多方面原因[3]。研究分析表明，各種疾病導(dǎo)致肺部嚴(yán)重感染的原因是由于肺部大量分泌物排出受阻，藥物的治療效果不明顯，病人的自身抵抗力差，易發(fā)生肺部的感染而不受控制，造成嚴(yán)重的呼吸衰竭。

自從1965年Reynoids HJ等[4]進(jìn)行支氣管灌洗到現(xiàn)在，除了廣泛地用于肺部疾病病理生理學(xué)臨床的的診斷，還用于治療多種其他肺部疾病。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡的灌洗為一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)傷治療肺部疾病的方法[5]。支氣管肺泡灌洗技術(shù)是通過(guò)在可視的狀態(tài)下吸出痰液、淤血及其他分泌物，用生理鹽水和激素來(lái)稀釋小氣道的痰栓，清除炎性介質(zhì)達(dá)到改善呼吸的目的。為了增強(qiáng)局部藥物的濃度，增強(qiáng)抗菌效率要同時(shí)注入抗生素，這樣感染控制起來(lái)比較容易[6]。

治療過(guò)程中 6例出現(xiàn)血氧飽和度下降，需暫停治療直到恢復(fù)至90%以上，產(chǎn)生血氧飽和度下降的原因有很多，在灌洗吸痰時(shí)導(dǎo)致支氣管痙攣、纖支鏡阻塞部分氣管、吸引時(shí)致使氧分壓下降尤其值得我們注意。肺功能障礙的程度及每次吸引時(shí)間的長(zhǎng)短是血氧飽和度下降成度的主要原因[7]。所以在灌洗的前后要麻醉充分，盡量減少灌洗過(guò)程中的咳嗽；除了灌洗液溫度適宜外灌洗前和灌洗過(guò)程中應(yīng)吸入高濃度氧，每次灌洗時(shí)間最好不要超過(guò)20min，選擇操作輕巧熟練的人，在機(jī)械通氣操作之前予以純氧。操作中出現(xiàn)心律失常通常是由灌洗缺氧或患者有心臟基礎(chǔ)疾病引起的，操作前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查、檢測(cè)血壓，同時(shí)操作過(guò)程中應(yīng)該運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)。1例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，與肺部灌洗后肺部感染的擴(kuò)散有關(guān)系。

采用纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療肺部疾病，是一種方便、副作用小、對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷的方法。采用支氣管肺泡灌洗術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是目標(biāo)性強(qiáng)，效率高[8]。治療過(guò)程中可以直接進(jìn)入病灶部位，并且有效地清除肺部的分泌物，使氣道順暢。本文灌洗組與對(duì)照組相比效果非常明顯，療程明顯縮短，治愈率也提高了很多?；颊哌M(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療后肺部分泌物排出明顯好轉(zhuǎn)，有的患者進(jìn)行一次灌洗手術(shù)肺部就完全復(fù)張。灌洗組治療感染的有效率達(dá)到92%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與不良反應(yīng)。

總之，采用纖支鏡進(jìn)入氣道深部吸痰，不僅有利于分泌物的排出，使支氣管恢復(fù)通暢，也使抗生素更好地發(fā)揮其藥效；同時(shí)也可以取痰進(jìn)行培養(yǎng)[9]，為臨床治療提供更好的依據(jù)。是目前治療肺部感染的有效方法[10]。

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（收稿日期：2012-12-27）