劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫(yī)院，安徽 六安 237400）

產(chǎn)后出血的臨床分析

劉 瓊 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱縣中醫(yī)院，安徽 六安 237400）

產(chǎn)后出血；臨床分析

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量達(dá)到或超過500mL。是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一。輕者可繼發(fā)貧血、切口感染、產(chǎn)褥期感染。重者可迅速發(fā)展為休克甚至死亡。目前仍居我國孕產(chǎn)婦死亡的首位。因此，了解其危險因素及時分析病因進(jìn)面制定防范措施，以降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2008年至2012年底我院共收治6142例孕產(chǎn)婦，其中產(chǎn)后出血病例有103例，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為1.67%其中陰道分娩的4119例，剖宮產(chǎn)的2023例；初產(chǎn)的3958例，有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史的3191例。以產(chǎn)后出血103例為觀察組，再用隨機(jī)抽簽法選取同期無產(chǎn)后出血的103例為對照組進(jìn)行對比。兩組在孕周、年齡、身高等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 產(chǎn)后出血的測量方法

目前常用的方法有三種：①容積法：使用帶有刻度的量具收集并測定出血量；②面積法：按血紗布血濕面積粗略估計失血量血染面積按10cm×10cm=10mL，即10cm2為1mL計算失血量；③稱量法：失血量=[胎兒娩出后接血輔料濕重（g）-接血輔料干重（g）]/1.05（血量比重g/mL），本文的具體做法為：陰道分娩者，胎兒娩出后立即放置積血器于產(chǎn)婦臀下，并收集接生所用血染紗布，計算出血量，產(chǎn)后于產(chǎn)房觀察2h后回病房。產(chǎn)房觀察期間于產(chǎn)婦臀下置干凈會陰墊，用面積法和稱重法估計出血量。剖宮產(chǎn)者，于子宮下段前壁切一小口，采用負(fù)壓吸引器將羊水盡量吸盡，計算羊水量。術(shù)畢將負(fù)壓吸引器中的羊水和血的總量減去羊水量來計算出血量?；夭》亢缶脮帀|，應(yīng)用面積法和稱重法來計算出血量，陰道出血多時采用積血器來計算。上述患者均于回病房后至產(chǎn)后24h，計算總的出血量。

1.3 研究方法

回顧性分析患者住院病歷，統(tǒng)計產(chǎn)后出血發(fā)生率，引起產(chǎn)后出血的原因，觀察患者妊娠并發(fā)癥，孕產(chǎn)史，分娩方式等方面的差異并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

112例產(chǎn)后出血患者，剖宮產(chǎn)手術(shù)63例，自然分娩者40例。有1例患者因產(chǎn)后大出血行子宮切除術(shù)，但無1例死亡。①產(chǎn)后出血的原因：宮縮乏力居首位，胎盤原因居其次，妊娠合并子宮肌瘤行剔除術(shù)5例，軟產(chǎn)道裂傷4例，凝血功能異常2例。②分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系：分娩方式與產(chǎn)后出血有著密切的關(guān)系，手術(shù)胎兒娩出后2h出血量顯著多于陰道分娩，剖宮產(chǎn)2023例，產(chǎn)后出血63例，發(fā)生率為3.11%，陰道分娩4119例，產(chǎn)后出血40例，發(fā)生率為0.97%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③產(chǎn)后出血與孕產(chǎn)史的關(guān)系：孕產(chǎn)史包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)等.本組研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生出血的概率越大。在6142例中無流產(chǎn)史的2951例，發(fā)生產(chǎn)后出血33例，發(fā)生率為1.11%；有流產(chǎn)史的3191例，發(fā)生產(chǎn)后出血的有70例，發(fā)生率為2.20%兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的原因

主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等[1]。①宮縮乏力：為最常見的原因，占產(chǎn)后出血的70%～80%，導(dǎo)致宮縮乏力的原因也是多方面的包括心理因素、胎產(chǎn)次、各種妊娠的和并發(fā)癥等。在正常情況下，胎盤自子宮壁剝離后，由于子宮肌纖維的收縮和縮復(fù)作用，使胎盤附著處斷裂的血管受壓閉合，且變得迂回曲折，出血停滯，致使出血迅速減少并逐漸停止，但在一些因素的影響下，子宮肌纖維正常的收縮和縮復(fù)功能受到影響，引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血，其原因主要可分為全身性因素和局部因素。在全身性因素中主要包括營養(yǎng)不良、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)致產(chǎn)婦體力過度消耗，臨產(chǎn)后，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)或麻醉過深；急、慢性全身消耗性疾病因素；局部因素主要包括子宮過度膨脹致子宮肌纖維松弛（如多胎、羊水過多，巨大兒等）、術(shù)中切斷子宮肌纖維均影響其收縮，子宮本身疾病、子宮先天性發(fā)育異常（如雙角子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮等）、子宮瘢痕史（如子宮肌瘤剔出術(shù)等）使子宮收縮力差或不協(xié)調(diào)、子宮肌壁水腫和滲血（引起此種病變的常見病有：妊娠高血壓綜合征、重度貧血、子宮胎盤卒中、低蛋白血癥等）。②胎盤因素：產(chǎn)后出血原第二大因素，本組19例，占產(chǎn)后出血的16.88%.多次引產(chǎn)、流產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷以及剖宮產(chǎn)對子宮肌壁的損傷等使再次妊娠時易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后子宮收縮藥物使用不當(dāng)、膀胱充盈、助娩胎盤技術(shù)不當(dāng)也會導(dǎo)致胎盤滯留，引起產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道裂傷：子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，產(chǎn)婦過早用力，使胎兒娩出過快而軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張造成撕裂，接生時會陰保護(hù)不當(dāng)或陰道手術(shù)助產(chǎn)均易導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后檢查疏漏，縫合不徹底等也可引起產(chǎn)后出血。④凝血功能障礙：妊娠合并全身性凝血功能障礙性疾病以及胎盤早剝等影響凝血功能的產(chǎn)科并發(fā)癥均可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。

3.2 產(chǎn)后出血的處理

應(yīng)針對出血原因迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正休克，防止感染。①宮縮乏力：應(yīng)加強(qiáng)宮縮，可以按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑，宮腔紗布填充，結(jié)扎盆腔或腹腔血管，若經(jīng)上述處理無效，要把挽救產(chǎn)婦生命放在第一位，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。本研究組就有1例行次全子宮切除術(shù)。②胎盤因素：應(yīng)作陰道及宮腔檢查，若胎盤已剝離則應(yīng)立既取出胎盤，若為胎盤粘連，應(yīng)徒手剝離胎盤后取出，若胎盤剝離困難，疑有胎盤植入，忌強(qiáng)行剝離，應(yīng)手術(shù)切除子宮。③軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。④凝血功能障礙：首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血，盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。

對產(chǎn)后出血的診斷是以產(chǎn)后24h的出血量，但有些產(chǎn)后出血的患者臨床上來不及觀察24h，也不可能等到24h后才處理。產(chǎn)后出血的103例中均在產(chǎn)后及時給予縮宮素促宮縮止血，91例加用了益母草注射液、前列腺素類藥物，23例在上述方法無效的情況下給予宮腔填紗止血，輸血的25例，補(bǔ)充血漿等凝血物質(zhì)的3例，在產(chǎn)后出血的所有病例中均使用膠體來補(bǔ)充血容量，僅有1例上述方法均無效后行子宮切除術(shù)，見表1。

表1 產(chǎn)后出血的處理方法（例）

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的病因雖然復(fù)雜，但是可以預(yù)防的[2]。主要的預(yù)防措施有：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血的因素，掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶，胎兒娩出10～15min胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理，多次流產(chǎn)、引產(chǎn)史是前置胎盤及胎盤粘連因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的高危因素，也是導(dǎo)致子宮切除的主要原因之一[3]。胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血，如果發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后出血的征像時及時采用宮腔填紗的方法，可以減少嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生[4]；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)證和時機(jī)，本文中剖宮產(chǎn)術(shù)本身存在著產(chǎn)后出血的高危因素，在剖宮產(chǎn)中存在如巨大兒、妊高征、產(chǎn)婦精神緊張產(chǎn)程延長、特別是術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等。因此，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于陰道分娩者，與曹素珍的報告相符[5]。另一方面剖宮產(chǎn)不是處理高危妊娠的唯一方法，更不是減少分娩危險的唯一因素；產(chǎn)后2h應(yīng)嚴(yán)密觀察，因為約80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，故應(yīng)重點監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、一般情況、陰道出血量和宮縮情況。新生兒早吸吮促進(jìn)宮縮，會陰傷口水腫可給予50%的硫酸鎂熱敷或紅外線照射，以減輕不適，預(yù)防產(chǎn)后出血[6]。但是也不能忽視12h以后的出血情況。因此，正確掌握剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)時機(jī)及會陰切開的適應(yīng)證和時機(jī)，控制剖宮產(chǎn)率，同時提高手術(shù)質(zhì)量，這才是預(yù)防產(chǎn)后出血的有效方法。

總之，產(chǎn)后出血是分娩晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一。只要做到早診斷、早治療，一般情況下都預(yù)后良好；如治療不及時會嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命與健康。在搶救產(chǎn)后出血時，補(bǔ)液與止血要同時進(jìn)行，邊診斷邊治療；針對病因，綜合用藥物及各種保守性手術(shù)措施。如果保守治療無效，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)，從而降低產(chǎn)婦致殘及致死率[7]。近年來，由于我科醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)后出血的重視，妊娠期努力做好產(chǎn)前健康宣傳教育，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)后出血的危險因素，及早采取防治措施，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯降低。

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B

1671-8194（2013）18-0154-03