王學(xué)靜 劉鵬

中心靜脈置管與深靜脈血栓的關(guān)系

王學(xué)靜 劉鵬

中心靜脈置管；深靜脈血栓；預(yù)防；原因；相關(guān)因素

目前深靜脈置管被廣泛應(yīng)用于臨床，主要由于它具有方便、操作簡(jiǎn)單、減少患者因反復(fù)穿刺引起靜脈炎，并且拔管后靜脈仍可復(fù)通等優(yōu)點(diǎn)，為患者搶救、治療開通了快速輸液通道，并可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。但是該操作也存在一些潛在的危險(xiǎn)，如感染、導(dǎo)管阻塞及血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重栓塞者甚至?xí)＜吧?。目前在深靜脈血栓形成之前是否需要使用抗凝劑預(yù)防、血栓形成后抗凝藥的規(guī)范使用以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等方面還沒有定論。本文主要針對(duì)中心靜脈置管相關(guān)性血栓的原因、臨床表現(xiàn)及防治進(jìn)行分析，尋找與血栓形成最相關(guān)的因素，進(jìn)而能夠更好地預(yù)防深靜脈血栓的形成。

1 研究現(xiàn)狀

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCs）系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，中心靜脈通道是由導(dǎo)管頭的位置所定義而不是插入位置來(lái)定義。通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭靜脈或正中靜進(jìn)入上腔靜脈，通過股靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下腔靜脈。無(wú)論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房，統(tǒng)稱為CVCs。其中最常用的是經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈和PICCs（經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管）置管。置管所引起的深靜脈血栓越來(lái)越成為人們討論的焦點(diǎn)問題。根據(jù)歐美國(guó)家的研究結(jié)果，美國(guó)DVT年發(fā)病人數(shù)超過100萬(wàn)，并發(fā)肺栓塞死亡的超過20萬(wàn)，大于80歲的DVT發(fā)病率為10.7%[1]。在國(guó)內(nèi)，研究多局限于腫瘤患者。有報(bào)道顯示深靜脈血栓在癌癥患者發(fā)生率為4%～20%[2]。惡性腫瘤會(huì)使靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7倍[3]。Nash等[4]研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀PICC置管后血栓形成的發(fā)生率為3.7%，下肢DVT引發(fā)肺栓塞的概率為20.0%～50.0%[5]。目前臨床上深靜脈置管患者發(fā)生血栓的越來(lái)越多，可能遠(yuǎn)不止報(bào)道的最大概率。但是由于早期深靜脈血栓大多無(wú)癥狀，很少引起足夠的重視，導(dǎo)致很多早期發(fā)病患者漏診。因此，早期診斷是非常必要的。有研究表明，D-二聚體、血小板參數(shù)、纖溶系統(tǒng)的異常對(duì)于早期診斷有重要意義。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，血栓性疾病血漿中纖溶活性降低是由于PAI活性升高而不是tPA活性降低所致[6]。但是相關(guān)研究比較少，還需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。有關(guān)深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最新研究表明對(duì)于腫瘤患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、并發(fā)感染、輸血治療是發(fā)生深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。目前深靜脈置管被廣泛應(yīng)用于急診、ICU、血液透析及老年病等多個(gè)臨床科室，有必要對(duì)除腫瘤患者以外的置管患者進(jìn)行循證分析，力求找出與深靜脈血栓關(guān)系最密切的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以及危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提前控制危險(xiǎn)因素，定期檢查常規(guī)化驗(yàn)，更好地預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)于深靜脈血栓的治療，目前仍以抗凝為主，但是抗凝的時(shí)間以及是否需要在血栓溶解后繼續(xù)抗凝暫無(wú)定論，而且抗凝與出血的平衡問題需進(jìn)一步研究探討。

2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的原因

血管內(nèi)凝血的三大主要因素為血管內(nèi)膜損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)。而深靜脈置管可從多方面誘發(fā)或促進(jìn)血栓形成：①導(dǎo)管對(duì)于靜脈血管本身來(lái)說屬于異物，穿刺時(shí)不可避免地對(duì)血管壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)膜不能保持其完整性。血管受損后血管內(nèi)皮細(xì)胞下組織暴露，可引起血小板黏附、聚集，形成血小板血栓，同時(shí)引起局部血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，這樣無(wú)疑會(huì)加速血栓的形成。大多數(shù)患者機(jī)體內(nèi)的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)能夠達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡，使血栓形成與溶解的過程可逆。但是一些患者，如置管時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)性的導(dǎo)管與靜脈血管壁間的摩擦與撞擊，刺激血管壁，導(dǎo)致膠原形成，對(duì)血栓形成具有穩(wěn)定的作用，從而產(chǎn)生不可逆的靜脈血栓，所以置管時(shí)間的長(zhǎng)短也是血栓形成的一個(gè)重要因素。②導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí)，血流量大，PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓發(fā)生率低。Cowl等[8]發(fā)現(xiàn)HCC尖端不在上腔靜脈時(shí)，僅1例未出現(xiàn)上肢靜脈血栓，其余均有。③眾所周知，深靜脈置管最常見的并發(fā)癥為感染，嚴(yán)重感染者被迫拔管，對(duì)拔出的導(dǎo)管進(jìn)行顯微鏡下檢查，導(dǎo)管管壁上可見大量纖維蛋白及纖維結(jié)合素，促使細(xì)菌在管壁附著，而這些微生物可進(jìn)一步產(chǎn)生凝固酶，促進(jìn)血栓形成。所以說，導(dǎo)管感染也參與了深靜脈血栓的形成過程。④導(dǎo)管的材料也是血栓形成的一方面因素。研究表明，聚乙烯導(dǎo)管比聚氨酯導(dǎo)管更容易形成血栓?？赡苁且?yàn)檫@種材質(zhì)的導(dǎo)管能夠釋放一些促凝物質(zhì)，使血液處于一種高凝狀態(tài)，從而加速血栓的形成。⑤導(dǎo)管本身在血管內(nèi)占用一定的空間，粗的導(dǎo)管會(huì)使血流減慢，長(zhǎng)時(shí)間慢血流引起血流淤滯，無(wú)疑增加了深靜脈血栓的形成。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，直徑3 Fr以下的PICC無(wú)靜脈血栓形成，4 Fr發(fā)生率為1%，5 Fr為 6.6%，6 Fr為 9.8%[9]。以上是從導(dǎo)管本身討論血栓形成的因素。一些繼發(fā)性危險(xiǎn)因素?zé)o疑加快了置管患者血栓的形成，如骨折、大的普外科手術(shù)、糖尿病、腫瘤、心力衰竭、長(zhǎng)期臥床等患者，機(jī)體本身處于高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)血栓的形成。

3 深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

深靜脈血栓好發(fā)于下肢，主要有四種臨床表現(xiàn)：①疼痛。不論哪種類型的下肢深靜脈血栓形成都有疼痛。靜脈血栓引起的疼痛主要是因血栓對(duì)靜脈的刺激所引起的炎癥反應(yīng)和因?yàn)檠ǘ氯o脈所引起的靜脈擴(kuò)張引起的疼痛，大多數(shù)疼痛為脹痛。疼痛的范圍與血栓所在靜脈的不同部位有關(guān)。周圍型的疼痛在小腿部位，中心型的則全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般說比中心型的還重一些。主要是因?yàn)榛旌闲偷南轮铎o脈血栓形成后，血栓充滿全下肢的深靜脈內(nèi)，病變范圍較廣泛的緣故?；贾麓箷r(shí)脹疼會(huì)加重，患肢抬高以后可以減輕疼痛。②肢體腫脹。周圍型的下肢深靜脈血栓形成，因血栓局限在小腿，腫脹也主要出現(xiàn)在小腿和足部。血栓形成后，靜脈血不能順利回流，使血液淤積在小腿內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)腫脹。由于腫脹使軟組織的張力增高，用手摸起來(lái)有發(fā)硬的感覺。周圍型的腫脹主要表現(xiàn)在小腿，而中心型和混合型的腫脹可波及整個(gè)下肢，甚至臀部也出現(xiàn)腫脹。③淺靜脈怒張。是由于下肢深靜脈被血栓堵塞以后，引起遠(yuǎn)端的靜脈血液回流障礙，淺靜脈怒張則是一種代償表現(xiàn)，實(shí)際上也是一種側(cè)支循環(huán)，以增加靜脈的回流。特別是中心型和混合型的下肢深靜脈血栓形成的淺靜脈怒張的表現(xiàn)更明顯。檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患病的下肢皮膚發(fā)青，平時(shí)看不到的小靜脈也可以看到。④全身反應(yīng)。全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為不同程度的體溫升高、脈搏加快和白細(xì)胞增多等。一般周圍型的全身反應(yīng)不明顯，單純中心型的全身反應(yīng)也不重，混合型的全身反應(yīng)可能略重些，但體溫不會(huì)很高，一般多在37℃～38℃。但是臨床上有很多深靜脈血栓的患者并無(wú)臨床癥狀，因此定期復(fù)查超聲顯得尤為重要。

4 深靜脈血栓形成的診斷

根據(jù)相關(guān)化驗(yàn)室檢查能提前預(yù)警血栓的發(fā)生。纖維蛋白原和D-二聚體在診斷深靜脈血栓診斷中發(fā)揮著重要的作用。纖維蛋白原（Fg）又稱凝血因子Ⅰ，是血漿中含量最高的凝血因子，在血液凝固過程中起重要作用。D-二聚體（DDimer DD）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物。一些與凝血、血栓有關(guān)的疾病,如深靜脈血栓形成、肺栓塞等均會(huì)使血漿D-二聚體水平升高。D-dimer對(duì)PTE診斷的靈敏度為98%，陰性預(yù)測(cè)值為 97%[10]。Di Nisio等[11]采用 ELISA法檢測(cè) D-dimer結(jié)果，D-dimer對(duì)于 PTE診斷的靈敏度大于95%，特異度約為40%。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)D-二聚體＞300μg/L的腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生概率偏高[12]。因?yàn)镈-dimer檢測(cè)對(duì)于PTE具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值、較低的特異度，決定了D-dimer Fg及DD是反映體內(nèi)凝血和纖溶狀態(tài)的重要分子標(biāo)志物。血小板參數(shù)異常的臨床意義：血小板參數(shù)可作為評(píng)價(jià)血栓形成過程中血小板異質(zhì)性的指標(biāo)。MPV增大，是血栓復(fù)發(fā)的主要因素之一，在發(fā)現(xiàn)血小板平均體積增大的情況下，及時(shí)有效地應(yīng)用抗血小板聚積藥物對(duì)防治血栓形成的復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。經(jīng)分級(jí)抗阻訓(xùn)練，PLT、MPV、PCT均增加，并檢測(cè)到血小板聚集性增強(qiáng)。血小板球蛋白升高，提示血小板被激活，所以，PLT、MPV、PCT可以作為血小板激活的指示劑。上述指標(biāo)的變化在很大程度上將預(yù)示深靜脈血栓的形成。血凝相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)如PT、APTT、INR等異常也可協(xié)助判斷機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)。因此，定期復(fù)查血常規(guī)、血凝、D-二聚體顯得尤為重要。我們可以通過一些化驗(yàn)指標(biāo)的變化，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，判斷是否會(huì)有深靜脈血栓形成。

目前靜脈造影是診斷深靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是靜脈造影費(fèi)用高、造影劑對(duì)腎功能有損害，穿刺會(huì)帶來(lái)感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥，并且造影需在放射線下進(jìn)行，對(duì)身體難免有一定的輻射。而彩色多普勒超聲則可清晰顯示深靜脈置管后血栓形成的部位、血栓形態(tài)及回聲特點(diǎn)。以往研究表明，彩色多普勒超聲檢測(cè)深靜脈血栓診斷符合率達(dá)到98.8%[12]。頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生后，血栓形成的誘導(dǎo)因素即已存在，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，血栓發(fā)生率增高，幾天內(nèi)即可達(dá)到高峰。6～10天血栓的檢出陽(yáng)性率最高[13]。但最新文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈置管后24小時(shí)即可形成血栓，置管后7～12天 靜脈血栓檢測(cè)陽(yáng)性率最高，之后血栓檢出率逐漸下降[14]。而且，相對(duì)于靜脈造影，彩色多普勒超聲具有簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，進(jìn)一步說明彩色多普勒超聲是一種檢測(cè)深靜脈置管后血栓形成的有效方法，具有重要的臨床診斷價(jià)值。

5 深靜脈血栓的治療

5.1 一般治療 臥床休息，抬高患肢高于心臟水平30度，急性DVT患者需臥床休息1～2周，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。切忌按摩擠壓腫脹的下肢，減少使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)。

5.2 抗凝治療 是目前最基本的治療DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)能有效地減少肺栓塞的發(fā)生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。

5.3 溶栓治療 主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于有下列情況的患者應(yīng)采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞、癥狀持續(xù)時(shí)間不到1周以及出血可能性較低。溶栓治療可使45%的繼發(fā)新鮮血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達(dá)到4%，溶栓也可最大程度地維護(hù)瓣膜的正常功能。但是對(duì)急性DVT的溶栓治療，尚存在爭(zhēng)議。

5.4 手術(shù)治療 靜脈手術(shù)取栓曾經(jīng)在20世紀(jì)五六十年代較為常用，但取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來(lái)越多，而非手術(shù)治療的安全性正在逐步增高，使取栓術(shù)受到了一定的限制。目前主要應(yīng)用于發(fā)病時(shí)間在72小時(shí)內(nèi)的下肢髂股靜脈的血栓形成。

6 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化的日益嚴(yán)重，除晚期腫瘤化療的患者之外，有越來(lái)越多的患者成為血栓高危人群。導(dǎo)管相關(guān)性血栓越來(lái)越受到人們的關(guān)注，由于深靜脈置管的普遍應(yīng)用，深靜脈血栓的防治就顯得尤為重要，我們可以通過控制血栓的危險(xiǎn)因素、定期做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及靜脈超聲等輔助檢查、縮短置管時(shí)間等方式預(yù)防血栓的形成。有試驗(yàn)表明，皮下注射水蛭素能有效防止血栓形成[15]。一旦深靜脈血栓形成，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異采取相應(yīng)的治療措施。并且囑患者絕對(duì)臥床休息，注意患側(cè)肢體的活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，以防止血栓脫落引起肺栓塞；適當(dāng)抬高患肢以利靜脈回流。近年來(lái)，各種腔靜脈濾器、血管內(nèi)支架、血栓抽吸及消融器等介入治療新技術(shù)和新方法相繼應(yīng)用于DVT的治療，腔靜脈濾器的應(yīng)用大大減少了肺栓塞的發(fā)生[16]。對(duì)于深靜脈血栓的研究，更多的文獻(xiàn)是個(gè)案報(bào)道，有必要進(jìn)行大規(guī)模多中心的臨床研究，發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)性血栓最密切的因素，以便更有效地預(yù)防血栓的發(fā)生。

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Central venous catheterization；Deep venous thrombosis；Precaution；Reason；Relevant factor

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.024

R543.6

A

1672-5301（2014）02-0171－03

063000 唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)研究生院（王學(xué)靜）；煤炭總醫(yī)院心臟中心（劉鵬）

劉鵬，E-mail：lliupeng1037@sohu.com

2013-09-16）