王春旭，王緒武，雷紅英，蔡瑞鵬，肖海濤*

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系，2.華中科技大學(xué)遠(yuǎn)程與繼續(xù)教育學(xué)院,3.華中科技大學(xué)教務(wù)處,湖北 武漢 430030)

大學(xué)教育越來越注重能力的培養(yǎng)，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。而且現(xiàn)在教育的資源越來越豐富，網(wǎng)絡(luò)上有很多有用的資源，比如網(wǎng)絡(luò)視頻公開課、網(wǎng)上的E-learning教學(xué)等等。如何有效的培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)呢？Sandwich教學(xué)法就是一種很有效的方法。

Sandwich教學(xué)法，即通常所說的“三明治”教學(xué)法，通過教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流，溝通，充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，采用多途徑，多手段的教學(xué)方法[1-2]。Sandwich教學(xué)法在國內(nèi)尚未被廣泛應(yīng)用，而我校為了適應(yīng)新時(shí)期人才培養(yǎng)的需要，使我們的醫(yī)學(xué)教育保持先進(jìn)水平，在全國率先開展了Sandwich教學(xué)法的師資培訓(xùn)班，深受來自全國各地的醫(yī)學(xué)院校老師的好評。筆者作為培訓(xùn)班的助教老師多次全程參加了培訓(xùn)班。期間也感覺到老師們對Sandwich教學(xué)法的理解上還存在著一些困惑，對于如何充分、有效和靈活的開展還沒有掌握精髓。

筆者作為一名解剖學(xué)教師，我們在湖北省教學(xué)改革立項(xiàng)基金的資助下，把Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于人體解剖學(xué)中并對其效果進(jìn)行評價(jià)。下面我們就以局部解剖學(xué)中甲狀腺的結(jié)構(gòu)為例，講述一下我在課堂上開展Sandwich教學(xué)法的一些心得體會與大家共享。

Sandwich教學(xué)法大致包括以下幾個(gè)階段:(1)開場白；(2)第一次討論；(3)交叉學(xué)習(xí)；(4)匯報(bào)；(5)教師引導(dǎo)；(6)金魚缸(解決新問題)；(7)學(xué)習(xí)反饋。以下我們就幾個(gè)重要部分的注意事項(xiàng)和如何設(shè)計(jì)構(gòu)思，做個(gè)簡單的闡述。

一、巧妙安排開場白

開場白的設(shè)計(jì)風(fēng)格因人而異，但重要的是要引出本次課的內(nèi)容和提出本次課學(xué)習(xí)目標(biāo)。讓學(xué)生既要了解接下來要討論什么問題，同時(shí)在討論過程中要知道重點(diǎn)掌握和理解哪方面的內(nèi)容。使學(xué)生做到即便是討論式學(xué)習(xí)，也要心中有數(shù)，有的放矢。滿足以上要求的同時(shí)還能夠增加趣味性和啟發(fā)性就更好了。

我們在甲狀腺章節(jié)設(shè)計(jì)的開場白是讓學(xué)生檢查自己的甲狀腺，并且提問：“如果在頸部下方甲狀軟骨與氣管之間發(fā)現(xiàn)一腫塊，如何鑒別腫塊是否是甲狀腺上的疾病？”簡單的鑒別方法，就是咽唾沫時(shí)看腫塊是否隨吞咽上下移動來判斷。這種判斷的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么呢？請學(xué)生思考。這樣的開頭設(shè)計(jì)體現(xiàn)了應(yīng)用性：知道了如何判定甲狀腺的腫塊。同時(shí)體現(xiàn)了趣味性：學(xué)習(xí)了臨床上常用的鑒別頸部腫塊方法。通過簡單的咽唾沫鑒別法，使學(xué)生很容易就取得成就感，從而愿意更加深入的探討咽唾沫鑒別法深層的解剖基礎(chǔ)是什么？

二、問題設(shè)計(jì)重實(shí)用

在第一次討論之前，教師會根據(jù)學(xué)生人數(shù)的多少設(shè)計(jì)3-5個(gè)問題。學(xué)生依據(jù)這幾個(gè)問題進(jìn)行討論。那么問題的設(shè)計(jì)既要緊扣主題，又要讓學(xué)生有話說。我覺得設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：(1)問題應(yīng)該從實(shí)用的角度出發(fā)：有老師設(shè)計(jì)的問題是如何鑒別心衰的種類？這樣設(shè)計(jì)學(xué)生容易一頭霧水的討論，因?yàn)閱栴}本身包含將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。在學(xué)生沒有搞清楚心衰的定義和特征時(shí)，討論不容易展開。建議改為心臟失代償會出現(xiàn)什么特征？其實(shí)討論內(nèi)容是一樣。但通過熟悉的內(nèi)容引出問題，學(xué)生容易切入主題。(2)問題之間的關(guān)系是并列還是層層深入：關(guān)于這點(diǎn)和學(xué)科特點(diǎn)有關(guān)系。但是后面的問題應(yīng)該不包括前面問題的內(nèi)容。不能說只有理解前面所有內(nèi)容才能討論最后的問題。如果最后的問題不能避免涉及前面內(nèi)容，應(yīng)該轉(zhuǎn)換討論方向。(3)設(shè)計(jì)的問題應(yīng)該是開放性的，避免閉口型問題：不能簡單的把學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定為問題，那么學(xué)生只要照著課本簡單讀一下就算做到討論了。學(xué)習(xí)知識是為了學(xué)以致用，所以問題應(yīng)該包含知識點(diǎn)如何在實(shí)際中應(yīng)用。(4)此外還包括問題之間的討論量應(yīng)該差不多，使各小組可以盡量同步進(jìn)行。

我在甲狀腺章節(jié)設(shè)計(jì)了相關(guān)的3個(gè)問題。分別是：(1)頸部的巨大腫塊是甲狀腺上的疾病么？——甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)：女，40歲，頸部出現(xiàn)巨大腫塊，體檢發(fā)現(xiàn)腫塊隨吞咽上下移動。那么病人的腫塊是甲狀腺上的病變么？(2)甲狀腺的腫塊為什么會出現(xiàn)其它的癥狀？——通過Horner綜合癥學(xué)習(xí)甲狀腺的毗鄰：上例病人出現(xiàn)面部潮紅、無汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂和眼球內(nèi)陷的癥狀。出現(xiàn)上述癥狀的原因是什么？(3)病人手術(shù)后復(fù)查為什么嗓子啞了？——甲狀腺的血供和神經(jīng)支配：40歲，女，5周前進(jìn)行過甲狀腺腫塊的切除，主訴聲音嘶啞，飲水后嗆咳兩月余。否認(rèn)病毒感染，只服用過阿司匹林和可待因藥物。那么病人為什么會在手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀和怎么避免？為了加深學(xué)生對解剖知識的理解和討論的開放性，我們選取三篇文章《甲狀腺的解剖與變異》、《瞳孔檢查的臨床應(yīng)用》和《甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義》作為參考材料[3-5]。

三個(gè)問題都是從臨床角度出發(fā)，盡量做到實(shí)用性；同時(shí)三個(gè)問題之間相對是獨(dú)立，后面的問題討論不必依賴前面的內(nèi)容；通過學(xué)生的課堂討論也發(fā)現(xiàn)這些問題能夠讓大家有話說。Sandwich教學(xué)法的內(nèi)容不應(yīng)以過于晦澀難懂的內(nèi)容為藍(lán)本，而是學(xué)生通過自己的討論基本上可以得出結(jié)論的問題。

三、教師引導(dǎo)自主學(xué)

由于學(xué)生討論時(shí)主要是自我學(xué)習(xí)，教師應(yīng)該提高對課堂活動的掌控力，比如有的學(xué)生發(fā)言過多或跑題，應(yīng)及時(shí)制止。還有學(xué)生不好發(fā)言，應(yīng)經(jīng)常引導(dǎo)其發(fā)言。同時(shí)不斷旁聽學(xué)生的發(fā)言，了解學(xué)生對知識的理解和吸收程度。

對于分組和人數(shù)應(yīng)該靈活變通。標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)參照黃亞玲教授的《Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用》[6]。由于現(xiàn)實(shí)上課不可能恰巧都是自然數(shù)平方的人數(shù)，我們可以讓2-3名學(xué)生為一個(gè)單位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。也可以按照筆者以前發(fā)表的《系統(tǒng)解剖學(xué)Sandwich教學(xué)法教案編寫體會》中的方法分組[7]。

四、金魚缸法意引申

Sandwich教學(xué)法注重知識的實(shí)用性，講究學(xué)了就用。所以金魚缸環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)要花心思，在包含前面討論學(xué)習(xí)的知識點(diǎn)的同時(shí)，還要運(yùn)用他們解決新的問題。由于章節(jié)內(nèi)容的局限性，有時(shí)很難都做到。

我們在甲狀腺章節(jié)的設(shè)計(jì)是《病人手術(shù)后時(shí)常發(fā)生手腳的抽搐與甲狀腺相關(guān)么？——甲狀旁腺被誤切》：40歲，女，近2個(gè)月常出現(xiàn)手腳抽搐。9周前進(jìn)行過甲狀腺腫塊的切除，切下來的組織塊當(dāng)中發(fā)現(xiàn)黃豆大小的一顆粒狀結(jié)構(gòu)。那么該組織是甲狀腺上的結(jié)構(gòu)么？這樣的設(shè)計(jì)主要是讓學(xué)生回顧甲狀腺的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、毗鄰和手術(shù)中的注意事項(xiàng)。基本上包含了前面講過的內(nèi)容，同時(shí)還引出新問題。

五、人文知識貫始終

人文知識一直是學(xué)生能力培養(yǎng)的一部分，如何在解剖學(xué)的sandwich教學(xué)中嘗試，我們做了初步探討。列舉了現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)之父—埃米爾·特奧多爾·科赫爾的例子。他將甲狀腺的手術(shù)死亡率由12.6%降低至0.2%，并因此獲得諾貝爾獎。他認(rèn)為降低喉返神經(jīng)的損傷率和保留甲狀旁腺的功能是甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵，而熟悉甲狀腺的解剖與變異是減少或避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵！以他的事例鼓舞學(xué)生，闡述真正優(yōu)秀的外科醫(yī)生比普通醫(yī)生的高明之處不僅在于熟練的手法和精湛的技藝，更重要的是在于對解剖學(xué)基礎(chǔ)知識的扎實(shí)掌握和由理論指導(dǎo)實(shí)踐的把握，真正做到“知其然，而知其所以然”。

六、小結(jié)和展望

Sandwich教學(xué)法可以使學(xué)生更加深入透徹地理解知識、運(yùn)用知識，學(xué)生在互相討論的氛圍中學(xué)習(xí)知識，充分鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力、協(xié)作能力等綜合素質(zhì)，在與教師的討論過程中理清概念，明確學(xué)習(xí)方向。但是該方法尚處在試驗(yàn)階段，對該方法的實(shí)施和效果的檢驗(yàn)需要進(jìn)一步的觀察。在不斷地總結(jié)過程中完善和提高。

[1]鄭秀敏.“三明治”式教學(xué)法在高等教育中的應(yīng)用[J].高教探索，2004,20(2)：46-48.

[2]陳 雯，彭義香，黃渝侃，等.“三明治”教學(xué)方法在眼科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009,10(9)：81-83.

[3]劉恒興.甲狀腺的解剖與變異[J].臨床外科雜志，2010,7(18):434-435.

[4]練 蘋，郭 瑞，顧欣祖.瞳孔檢查的臨床應(yīng)用[J].中華實(shí)用眼科雜志，2005,23(4):338-342.

[5]周家軍，董自波，殷章居.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(12):958-959.

[6]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)與社會，2008,21(3):55-56.

[7]王春旭，周厚綸，李正莉，等.系統(tǒng)解剖學(xué)sandwich教學(xué)法教案編寫體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(1):103-104.