王 巍,趙成海

(中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110001)

以問題為中心的教學(xué)模式(Problem-Based Learning，PBL)，是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的Mc Marster大學(xué)創(chuàng)立的[1]，是將臨床問題引入基礎(chǔ)課中，讓學(xué)生早期接觸臨床，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生自學(xué)為主、教師指導(dǎo)為輔的小組教學(xué)法。此后其教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和理論逐漸被其他院校采納和接受，并得到廣泛應(yīng)用[2]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，PBL教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，能夠更好的促進(jìn)學(xué)生理解和掌握知識。以典型病例通過自我提問—分組討論—查閱資料—自我解答—整理匯報—教師講評等環(huán)節(jié)完成教學(xué)內(nèi)容。結(jié)合我校實(shí)際情況，選擇臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對象，進(jìn)行PBL教學(xué)研究，擬探討適合在病理生理學(xué)的PBL教學(xué)模式的可行性、優(yōu)越性及效果。

一、研究方法

(一)研究對象。

PBL教學(xué)對象為中國醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)1-4班，每班30人左右，共計(jì)120人左右；傳統(tǒng)教學(xué)對象為其余臨床專業(yè)班級；授課教師相同；我們選擇最近5年的學(xué)生進(jìn)行研究分析。

(二)教學(xué)過程。

我校臨床專業(yè)病理生理學(xué)理論教學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行，共設(shè)置50學(xué)時，44學(xué)時大班授課，6學(xué)時病例討論課小班進(jìn)行。

受學(xué)校軟硬件環(huán)境影響，目前我們未進(jìn)行全程PBL教學(xué)，其中傳統(tǒng)教學(xué)26學(xué)時，大班授課，PBL教學(xué)24學(xué)時。由于器官病理生理學(xué)與臨床聯(lián)系密切，因此PBL課程設(shè)置選擇器官病理生理學(xué)部分設(shè)置病例，即心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、腎功能不全。

在PBL教學(xué)過程中病例的設(shè)置極其重要。選取臨床實(shí)際病例，以教學(xué)大綱為基準(zhǔn)，設(shè)計(jì)教學(xué)用病例。使學(xué)生從病例中的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等表面現(xiàn)象的分析，尋找、發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在聯(lián)系，從疾病的動態(tài)變化中尋找疾病的發(fā)生發(fā)展過程及其規(guī)律。病例中能夠隱藏許多問題，問題相對獨(dú)立、相互聯(lián)系、相互依存、互為因果。學(xué)生能夠從病例中不斷發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題，再發(fā)現(xiàn)新的問題，反反復(fù)復(fù)，不斷升華和提高?！耙詥栴}為中心”通過自學(xué)、集體討論和必要的教師指導(dǎo)，最終掌握病理生理學(xué)基本知識、基本理論。通過“以問題為中心”的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力，發(fā)現(xiàn)、分析、綜合和解決問題的能力以及與人溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力，實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)模式的以培養(yǎng)能力為中心的教育目標(biāo)。

教學(xué)過程以4學(xué)時為一單元進(jìn)行，其中前3個學(xué)時以小班為單位，后1個學(xué)時以大班為單位進(jìn)行。學(xué)生利用課前以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，每個小班分為5組(6-7人)，熟悉病例，分析病例，并設(shè)立問題，查閱資料，進(jìn)行討論。第1學(xué)時課程每小組選取代表闡述小組討論的結(jié)果，存在分歧的問題，組間可開展辯論，此過程教師主要以啟發(fā)和引導(dǎo)為主，在課程結(jié)束前歸納總結(jié)討論結(jié)果及一些共性的問題，仍未解決的問題作為課后作業(yè)，要求學(xué)生查閱資料討論解決。第2、3學(xué)時課程每小組選取代表對上節(jié)的遺留問題進(jìn)行解答，教師要針對各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，指出亮點(diǎn)及不足，對不足之處提出改進(jìn)方案。第4學(xué)時課程教師根據(jù)病例和學(xué)生討論，總結(jié)歸納本章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，適當(dāng)講解。

(三)教學(xué)效果評估。

考試是進(jìn)行教學(xué)評估的重要手段，能客觀的評價應(yīng)試者的知識結(jié)構(gòu)和能力。課程結(jié)束后采用統(tǒng)一命題的試題，通過筆試進(jìn)行評價。出題原則為：回憶、理解問題占總分50%，以選擇題、填空題、概念題及簡答題的形式考核；分析、綜合、應(yīng)用問題占總分50%，以選擇題、填空題、論述題及病例分析題的形式考核?？荚嚦煽冞M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

針對PBL教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行形成性評價，學(xué)生根據(jù)討論以書面報告進(jìn)行。同時針對PBL教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，包括對課程的總體情況、學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、教師的授課情況、PBL課程的組織及總體看法等方面進(jìn)行。在授課期間及課程完成之后由學(xué)生填寫，進(jìn)行分析總結(jié)，并及時對出現(xiàn)的問題進(jìn)行修正和完善。

二、結(jié) 果

(一)考試成績。

PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生理論考試成績(百分制)分別為77.97±5.22，77.59±5.57，P=0.91，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

(二)問卷調(diào)查。

問卷調(diào)查顯示，79%的學(xué)生能夠接受PBL教學(xué)形式。65%的學(xué)生認(rèn)為從所學(xué)知識的廣度、深度來看，PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。71%的學(xué)生認(rèn)為從提高解決問題和分析問題能力來看，PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式使其歸納總結(jié)能力得到顯著提高。同時其文獻(xiàn)檢索能力、語言表達(dá)能力、組織協(xié)調(diào)能力也有一定提高。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)相比PBL教學(xué)模式可以增加學(xué)習(xí)相關(guān)知識的興趣，養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣，增加了與他人合作的能力，有助于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，也有利于對臨床思維的培養(yǎng)，也有利于今后的臨床工作。

三、討 論

PBL是一種“以問題為中心的學(xué)習(xí)”的新教學(xué)模式。以學(xué)生作為教學(xué)的主體，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思維能力和學(xué)習(xí)技巧，鍛煉學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力和創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力的教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，PBL教學(xué)以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授；以學(xué)生為中心代替以教師為中心；以小組討論代替班級授課；以“知識中心型”教學(xué)向“能力中心型”教育的轉(zhuǎn)變。與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較PBL教學(xué)模式更有利于學(xué)生獲得知識的能力，發(fā)現(xiàn)、分析、綜合和解決問題的能力、與人溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作等諸多能力的培養(yǎng)和提高。因此開展PBL教學(xué)是十分必要的。病理生理學(xué)作為一門基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的橋梁學(xué)科，是闡述疾病的病因、發(fā)生機(jī)制、功能、代謝及其轉(zhuǎn)歸的科學(xué)，適合開展PBL教學(xué)，而中國醫(yī)科大學(xué)生源素質(zhì)較高，中國醫(yī)科大學(xué)病理生理教研室?guī)熧Y力量雄厚，也具備了開展PBL教學(xué)的條件和能力。

我們對近5年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行分析，雖然從筆試成績上我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生沒有顯著差異，但在問卷調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生自覺自身能力的提高，包括分析解決問題的能力，歸納總結(jié)能力、文獻(xiàn)檢索能力、語言表達(dá)能力、組織協(xié)調(diào)能力等。在課堂上PBL教學(xué)課堂氣氛活躍、同學(xué)間的交流、學(xué)生與老師間的交流頻繁，學(xué)生對課程更感興趣，愿意參與到教學(xué)中來，成為主導(dǎo)者。研究表明由于PBL教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生問題解決的技能非常有效[4]，PBL教學(xué)的學(xué)生在工作后第一年所具備的能力相當(dāng)于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在工作3-5年后才具備的臨床思維及處理問題的能力[5]。在PBL教學(xué)中，學(xué)生由被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥那笏髡?，通過自主學(xué)習(xí)、組內(nèi)討論，成為教學(xué)過程中的主體，不僅在PBL教學(xué)過程中養(yǎng)成了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的學(xué)習(xí)技能，而且提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力，這些對學(xué)生的終身教育具有深遠(yuǎn)影響，適應(yīng)當(dāng)前社會人才培養(yǎng)的需要。

近年來我國有多個醫(yī)學(xué)院校嘗試和探索進(jìn)行PBL教學(xué)模式，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。但PBL教學(xué)過程中也存在一些問題。第一，大規(guī)模大范圍應(yīng)用PBL教學(xué)的困難較大。由于目前我國從小學(xué)到大學(xué)的教育基本上仍以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性普遍不高，理論與實(shí)踐不能緊密聯(lián)系，而同時招生人數(shù)國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國外醫(yī)學(xué)院校，在目前學(xué)生多、教師少、教室緊缺、教學(xué)內(nèi)容多的條件下，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模大范圍應(yīng)用PBL教學(xué)困難較大。要想克服困難就急需我們改善教學(xué)環(huán)境。第二，學(xué)生方面存在的問題。包括學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)加重，自學(xué)時間不充足，討論積極性不夠，總結(jié)歸納能力不高，教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)不能掌握，知識掌握不全面，不系統(tǒng)，理論知識與實(shí)際應(yīng)用不能結(jié)合。這些問題解決主要依靠教師在PBL教學(xué)工作中的引導(dǎo)作用。第三，教師方面存在的問題。PBL教學(xué)過程中對教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，不僅要掌握病理生理學(xué)的專業(yè)知識，還要具備相關(guān)學(xué)科、相關(guān)知識和技能，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)，教育學(xué)、心理學(xué)等。教師不僅要掌握醫(yī)學(xué)知識，而且要具備與與學(xué)生溝通能力，并能在討論過程中引導(dǎo)學(xué)生。因此對于教師來說，提高自身素質(zhì)與能力極為重要。

PBL教學(xué)模式正逐漸的被我們所接受，PBL教學(xué)法突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力和綜合分析的能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問題的能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作和組織協(xié)調(diào)能力，適應(yīng)現(xiàn)代社會人才培養(yǎng)的要求，可培養(yǎng)出適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需要、具有創(chuàng)新精神和自主能力的人才，可有效推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)教育從“知識中心型”向“能力中心型”的轉(zhuǎn)變，雖然在實(shí)施過程中一些存在問題，但仍應(yīng)全面推廣和實(shí)施。

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