張靜波，張 瑩，唐 莎，黃云劍，趙景宏

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生是實現(xiàn)研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的生力軍，其實踐能力及創(chuàng)新能力直接關(guān)系到醫(yī)療水平。1998年國務(wù)院學(xué)位委員會頒發(fā)的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，標(biāo)志著全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育正式啟動[1]，有效地改變了醫(yī)學(xué)研究生臨床能力訓(xùn)練不足、臨床能力較差的狀況，開辟了一條臨床應(yīng)用型人才的新途徑[2]。

一、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的特點

專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是以臨床工作能力訓(xùn)練為主，能夠勝任臨床醫(yī)療工作、解決臨床實際問題的醫(yī)生。與科學(xué)學(xué)位研究生不同，強(qiáng)調(diào)臨床實際工作能力。同時又有別于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要求學(xué)生畢業(yè)時具有一定理論水平、臨床科研能力和較強(qiáng)臨床工作能力的高級執(zhí)業(yè)醫(yī)師，本質(zhì)是職業(yè)性學(xué)位，這是區(qū)別于其他學(xué)位類型的特征[1]。

二、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的現(xiàn)狀與問題

目前專業(yè)學(xué)位研究生教育取得了很多經(jīng)驗，也存在很多問題[1-3]：

第一，培養(yǎng)體制不利于臨床專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)目標(biāo)。《職業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：醫(yī)師從事職業(yè)活動必須進(jìn)行醫(yī)師注冊并取得職業(yè)證書。而本科畢業(yè)后必須經(jīng)過1年的臨床實踐，才有資格參加職業(yè)醫(yī)師資格考試，導(dǎo)致應(yīng)屆本科生無法納入專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)類型。而衛(wèi)生部出臺的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，缺少對醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)的通盤考慮，不能與專業(yè)學(xué)位制度間進(jìn)行掛鉤。

第二，對專業(yè)學(xué)位的認(rèn)識不到位。不少導(dǎo)師和學(xué)生仍然存在“重科研、輕臨床”的思想；畢業(yè)的要求與科研型研究生無明確區(qū)分及界定。

第三，缺乏有效的臨床能力訓(xùn)練考核指標(biāo)體系。各個醫(yī)學(xué)院校自成體系，考核指標(biāo)參差不齊。

第四，培養(yǎng)目標(biāo)與學(xué)位條例不和諧，培養(yǎng)目的較為模糊。

第五，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制與臨床專業(yè)學(xué)位的開展不協(xié)調(diào)。

第六，缺乏循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維等。

圍繞上述問題，有學(xué)者提出了新的見解和革新策略[4-6]：(1)踐行循證醫(yī)學(xué)觀念；(2)充分發(fā)揮導(dǎo)師主觀能動性，加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍建設(shè)；(3)注重學(xué)生多方面能力培養(yǎng)；(4)明確學(xué)科重點，科研與臨床并重；(5)明確培養(yǎng)目的、重視醫(yī)學(xué)道德素養(yǎng)。以上探索有的已經(jīng)付諸實踐，也取得了可喜的成果。

三、創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)實施方案

第三軍醫(yī)大學(xué)于2012年開始實施專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，這為培養(yǎng)具有較高診治和科研能力、良好職業(yè)修養(yǎng)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用型專門人才提供了良好的契機(jī)，但同時也為如何進(jìn)行創(chuàng)新型教育提出了挑戰(zhàn)。創(chuàng)新型專業(yè)研究生培養(yǎng)的最大本質(zhì)在于培養(yǎng)具有突出創(chuàng)新能力的研究生。為達(dá)到此目標(biāo)，必須要重視以下幾個問題：

(一)遵循人才成長規(guī)律和醫(yī)學(xué)教育規(guī)律下的創(chuàng)新思維培訓(xùn)。

重視“三基訓(xùn)練”，即基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能培訓(xùn)，為創(chuàng)新型思維培養(yǎng)奠定基石。我校采取22-24個月臨床科室輪訓(xùn)，8-10個月專科訓(xùn)練，結(jié)合臨床進(jìn)行科研訓(xùn)練。每周開設(shè)臨床病例討論，每月進(jìn)行學(xué)科前沿論壇。包括研討式、文獻(xiàn)導(dǎo)讀式、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(Case Based Learning，CBL)等靈活多樣的課程方式。通過開展“研究生名師講壇”、“生命科學(xué)前沿論壇”等，邀請國際國內(nèi)著名學(xué)者進(jìn)行創(chuàng)新性思維的講座，深化創(chuàng)新能力的科學(xué)含義的認(rèn)識，開闊學(xué)生學(xué)術(shù)視野，激發(fā)學(xué)術(shù)創(chuàng)新欲望。

(二)重視基于問題的學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning，PBL)。

改變“師傅帶徒弟式”觀念。遵循臨床醫(yī)學(xué)實踐性科學(xué)的特征，以問題為導(dǎo)向的病例討論式教學(xué)，要求學(xué)生基于個案病情，提出問題。通過分析、思考，查閱相關(guān)的?？浦R及資料，對誘因、病理、表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后等進(jìn)行討論，加深對臨床基本知識的理解、記憶，做到了真正意義上的理論與實踐相結(jié)合。學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，目的明確，學(xué)習(xí)的主動性與積極性均得到提高，提高學(xué)習(xí)自信心，鍛煉獲取知識的能力。在討論中，整合同學(xué)及老師的學(xué)習(xí)資源，通過他人創(chuàng)新思維激發(fā)自己創(chuàng)新思維火花，獲得最大學(xué)習(xí)效果。

(三)重視循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維。

臨床型研究生每天忙碌于臨床工作，缺乏對相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展的了解。在面對疾病時依賴上級醫(yī)師，不善獨立思考，機(jī)械化及固定化思維，缺乏循證醫(yī)學(xué)思維及創(chuàng)新思維，狹隘了臨床思維。針對以上問題，本單位以“臨床循證醫(yī)學(xué)中心”為依托，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)檢索、開展相關(guān)病種流行病學(xué)調(diào)查及科研小課題設(shè)計，進(jìn)行臨床薈萃分析，彌補(bǔ)了臨床的不足。

(四)探尋新的研究生導(dǎo)師指導(dǎo)機(jī)制。

針對我國研究生培養(yǎng)以德國式的學(xué)徒培養(yǎng)模式，即單一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的弊端，本研究結(jié)合多年教學(xué)實踐及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，探尋一種新的導(dǎo)師組指導(dǎo)模式：

第一，構(gòu)建專業(yè)學(xué)位研究生三級管理模式：臨床科室導(dǎo)師組負(fù)責(zé)臨床研究生管理，會同責(zé)任導(dǎo)師制訂本專業(yè)研究生技能培訓(xùn)方案，指定專業(yè)技能好的人員進(jìn)行有效的臨床實踐指導(dǎo)，構(gòu)建“教研室—科室—研究生導(dǎo)師及治療組指導(dǎo)教師”三級管理模式。

第二，構(gòu)建復(fù)合型導(dǎo)師小組指導(dǎo)模式：以二級學(xué)科為單位，由4-5名不同專業(yè)的導(dǎo)師形成指導(dǎo)小組，包括臨床流行病學(xué)老師及跨專業(yè)導(dǎo)師，避免研究生研究領(lǐng)域單一、思維繼承其導(dǎo)師及學(xué)術(shù)親化的缺陷。

(五)建立培養(yǎng)過程教學(xué)效果的客觀評估機(jī)制。

(1)學(xué)生信息員制度：順應(yīng)“以學(xué)生為主體”教育教學(xué)理念，完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控作用。信息反饋沿著“學(xué)生信息員→教務(wù)助理→分管教學(xué)工作副主任→指導(dǎo)教師”傳遞。學(xué)生信息員通過專題調(diào)研、師生座談會、信息反饋等多種形式積極與教學(xué)管理者和導(dǎo)師溝通、交流，形成良好的師生互動，促進(jìn)教學(xué)相長。

(2)同行評教及教學(xué)研討制度：從導(dǎo)師的基本素質(zhì)、教學(xué)理念、教學(xué)改革與建設(shè)、指導(dǎo)能力與效果等四個方面來設(shè)計。教師同行之間通過交叉審核各教學(xué)環(huán)節(jié)，對責(zé)任導(dǎo)師教學(xué)的思想性、科學(xué)性、創(chuàng)新性、規(guī)范性和教學(xué)活動、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)效果等方面進(jìn)行的綜合評價，并定期開展各專業(yè)導(dǎo)師的教學(xué)研討會。

(3)導(dǎo)師制教學(xué)督導(dǎo)模式的構(gòu)建：實施“以導(dǎo)帶新，教為目標(biāo)”的督導(dǎo)模式，以教學(xué)導(dǎo)督任務(wù)書的形式進(jìn)行。

綜上所述，專業(yè)學(xué)位研究生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)需要貫穿于研究生培養(yǎng)的整個教學(xué)過程，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、潛移默化原則，同時更應(yīng)遵循以“學(xué)生為本”的指導(dǎo)原則，根據(jù)教學(xué)實施過程中的具體問題，優(yōu)化培養(yǎng)措施，探索并進(jìn)一步完善個體化創(chuàng)新型臨床專業(yè)人才培養(yǎng)模式。

[1]連鑄淡,徐永剛,陳新超.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011,109:147.

[2]蔡 晶,楊 菁.對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2011,32(11):59-60.

[3]楊春梅.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)模式的實踐研究[J].科教文匯,2011,7月(下旬刊):142-143.

[4]石微微,任 依,顧藝星,等.醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生科研思維及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)院,2010,15(10):65-67.

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[6]王亞娟,林 影,孟小英.加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2010(增刊):470-472.