陸 洲

(寧波大學(xué)附屬鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

腦膜轉(zhuǎn)移癌(Meningeal metastasis,MM)又稱(chēng)癌性腦膜炎(Carcinomatous Meningitis，CM)，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤或其他系統(tǒng)的惡性腫瘤經(jīng)血液、淋巴液或腦脊液轉(zhuǎn)移而發(fā)生的腦膜病變，其最常見(jiàn)的臨床癥狀就是出現(xiàn)頭痛，性質(zhì)多為持續(xù)性脹痛，難以忍受，藥物不易緩解，常伴有嘔吐、癲癇、視物不清等[1]。腦膜轉(zhuǎn)移癌目前主要是姑息性治療為主，包括局部放療和化療等，但姑息性治療容易出現(xiàn)嚴(yán)重脊髓抑制，病死率較高，對(duì)伴顱內(nèi)高壓的腦膜轉(zhuǎn)移癌的患者，通常行腦室腹腔分流術(shù)[2]。我院自2007年1月至2012年12月共收治7例此類(lèi)病例，行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、資料與方法

(一)一般資料。

本組研究中男性4例，女性3例，年齡44-72歲，平均年齡56.4歲。原發(fā)病灶位于肺部2例，位于胃及乳腺各1例，剩余2例原發(fā)病灶不明。從診斷為CM至行手術(shù)治療最短6天，最長(zhǎng)34天，平均14.7天。本研究中7例均以早期出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，顱高壓癥狀為主，其中6例伴有腦膜刺激征，3例伴有頻繁嘔吐，伴有癲癇發(fā)作1例，顱神經(jīng)麻痹1例。7例均行頭顱MRI增強(qiáng)檢查，提示均有腦室系統(tǒng)輕度至中度擴(kuò)大，4例伴有明顯間質(zhì)性水腫，腦膜間斷性增厚及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化者6例。行腰椎穿刺檢查測(cè)壓力均有不同程度的增高(295-410mmHg)，平均顱內(nèi)壓340.5mmHg。

(二)手術(shù)方法。

3例選用美敦力抗虹吸分流管，4例選用德國(guó)蛇牌分流管。術(shù)前根據(jù)腰椎穿刺所測(cè)得壓力調(diào)整分流閥壓力至中壓或中高壓。氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)，對(duì)側(cè)肩下墊高，使頭、頸、胸、腹處于同一平面。常規(guī)消毒鋪巾，頭部取發(fā)跡后中線旁2.5cm平矢狀線切口3cm，直達(dá)骨膜，頭皮夾止血，取大彎血管鉗向顳部分離頭皮，備放置分流閥用。腹部取反麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)約3cm，依次分離皮下組織、腹外斜肌、腹直肌，打開(kāi)腹膜備用；用金屬通條打通皮下通道并放置分流管腹腔端；頭部鉆孔一枚，取平矢狀面，垂直于兩外耳孔連線穿刺側(cè)腦室前角，進(jìn)針約5cm，有突破感后拔出針芯，見(jiàn)有腦脊液通暢流出后連接于分流閥進(jìn)口端，同時(shí)分流閥出口端與腹腔端相連，按壓貯液囊，見(jiàn)有腦脊液從腹腔端流出，確認(rèn)整條分流系統(tǒng)通暢后，末端置于右下腹并腹膜荷包縫合，逐層縫合切口，手術(shù)過(guò)程中小心保護(hù)分流管。術(shù)后根據(jù)患者頭痛緩解程度及影像學(xué)復(fù)查依據(jù)，適當(dāng)調(diào)整分流管壓力。

(三)療效觀察指標(biāo)。

使用VAS評(píng)分[3]，即分別在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行，根據(jù)患者頭痛強(qiáng)度在疼痛評(píng)分量表上記錄數(shù)值，0-10代表不同強(qiáng)度的疼痛，0分為不痛，10分為最劇烈的頭痛。療效觀察標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，手術(shù)后無(wú)頭痛癥狀；有效，頭痛明顯減輕。有效率=[(痊愈+有效)÷總例數(shù)]×100%。

二、結(jié) 果

7例病患中6例術(shù)后頭痛癥狀消失，痊愈；1例手術(shù)前后頭痛明顯減輕，為有效；總有效率100%。術(shù)后本組病例均繼續(xù)行局部放射、全身化療等姑息性治療。隨訪時(shí)間2-6個(gè)月，平均隨訪3.8個(gè)月，隨訪過(guò)程中，有1例因分流管堵塞而導(dǎo)致頭痛復(fù)發(fā)；余下6例無(wú)頭痛反復(fù)。

三、討 論

腦膜轉(zhuǎn)移癌(CM)是惡性腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其診斷困難，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，死亡率高，目前還沒(méi)有確切的被廣泛接受的治療手段，大部分的治療仍只是減輕患者的癥狀[4]，故目前臨床上多采取姑息性治療。外科手術(shù)的作用僅僅限于兩種情況：即姑息治療無(wú)效的癥狀性腦積水患者和需在帽狀腱膜下安裝儲(chǔ)藥囊以便行腦室內(nèi)化療患者。CM除原發(fā)病癥狀外，早期出現(xiàn)頭痛最為常見(jiàn)，有報(bào)道指出CM早期以劇烈頭痛為主要癥狀出現(xiàn)者高達(dá)89.87%[5]。其最根本原因是癌細(xì)胞在腦膜間彌漫性播散及局灶性浸潤(rùn)伴不同程度的壞死和液化，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙而引起難以忍受的頭痛。目前常用的局部放療、鞘內(nèi)灌注化療及伽瑪?shù)吨委煟ㄟ^(guò)改善腦脊液循環(huán)通路的梗阻，同時(shí)結(jié)合使用甘露醇、速尿等降顱壓措施，大部分能有效緩解頭痛癥狀而避免手術(shù)。本研究表明，腦室腹腔分流術(shù)對(duì)于治療CM所致頭痛，短期內(nèi)效果確切、明顯，但由于該類(lèi)病例數(shù)量稀少，預(yù)計(jì)生存期短，故缺乏遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)及大樣本數(shù)據(jù)。

本研究?jī)H一例發(fā)生分流管堵塞，發(fā)生率14.3%，此外，如分流后出現(xiàn)腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率、對(duì)預(yù)計(jì)壽命的影響等問(wèn)題均需要更多的資料，以便進(jìn)一步完善治療。

[1]伊 帥.腦膜轉(zhuǎn)移癌診療現(xiàn)狀[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志,2010,37(5):365-368.

[2]李喜朋,劉 科,胡沛霖等.腦膜癌病7例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(9):1123-1125.

[3]Huskisson EC,Jone J,Scott PJ.Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity[J].Rheumatology and Rehabilitation,1976,15(3):185-187.

[4]Chamberlain MC,Kormanik PA:Complications associated with intraventricular chemotherapyin patients with leptomeningeal metastases.J Neurosurg 1997,879(5):694-699.

[5]劉青蕊，韓 穎，梅風(fēng)君，等.腦膜轉(zhuǎn)移瘤臨床特征及腦脊液細(xì)胞學(xué)分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2010,18(2)：144.