張曉娟 楊其昌 朱 燕 沈 屹

Wolffian附件腫瘤是1種罕見婦科腫瘤，由Kariminejad等[1]于1973首次報道，當(dāng)時被命名為“可能為午非管起源的女性附件腫瘤”(female adnexal tumor of probable Wolffian origin,FATWO)，2003年WHO將其命名為Wolffian附件腫瘤(wolffian adnexal tumor，WAT)，至今國內(nèi)外不足百例報道?，F(xiàn)將本院在臨床病理診斷中發(fā)現(xiàn)的1例卵巢WAT予以報道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其病理診斷、鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 資料

患者，女性，59歲，體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔占位，B超檢查提示左側(cè)卵巢囊實(shí)性腫塊11 cm。于2012年5月28日入院行“左側(cè)附件”切除術(shù)。術(shù)中冷凍報告：“左側(cè)卵巢上皮性腫瘤，交界性，支持細(xì)胞瘤不排除”。進(jìn)一步行右附件切除術(shù)。既往因子宮肌瘤已行全子宮切除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%甲醛溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋切片,HE染色,光鏡下觀察。同時連續(xù)切片行免疫組化染色,采用EnVision法,一抗包括CK18、CK(P)、vimentin、CD99、calretenin、Inhibin-α、WTl 、EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin，第一抗體及EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 大體及鏡下觀察結(jié)果

左側(cè)卵巢囊性腫塊11 cm×8 cm×6 cm，表面光滑，剖開囊內(nèi)有淡黃色液體，內(nèi)壁一側(cè)呈實(shí)性，乳頭狀，大小為7 cm×5 cm，質(zhì)中，灰白。鏡檢：腫瘤細(xì)胞大部分排列成特征性的中空小管或篩狀結(jié)構(gòu)，小管形狀大小不一，密集排列，腺管彎曲，分支相互吻合成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。管腔外圍有清晰的基膜樣物質(zhì)，管腔被覆復(fù)層柱狀或立方上皮，部分管腔內(nèi)襯高柱狀上皮，胞質(zhì)透亮，形態(tài)似支持細(xì)胞。腔內(nèi)可見膠樣嗜伊紅色物質(zhì)。網(wǎng)狀區(qū)含大小不等的囊腔，襯以立方和扁平上皮。部分區(qū)域呈實(shí)心片狀，彌漫排列，主要由多邊形或稍肥胖短梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，染色質(zhì)均勻，可有單個小核仁。腫瘤組織內(nèi)含有中等量血管，局部間質(zhì)伴玻璃樣變性。管狀區(qū)及實(shí)心區(qū)瘤細(xì)胞均無明顯異型性，未見核分裂，無出血及壞死。

2.2 免疫組化結(jié)果

瘤細(xì)胞中CK18、CK(P)、vimentin、及WTl呈彌漫表達(dá)，calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A呈灶性表達(dá)，EMA、ER、PR、CD34、CA125、CA199、SmA、Desmin不表達(dá)。

2.3 病理檢查結(jié)果

左側(cè)卵巢：Wolffian附件瘤。術(shù)后隨訪10個月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 WAT診斷

WAT是罕見的婦科腫瘤，自1973年，Kariminejad和Scully首次報道了9例[1]，至今文獻(xiàn)報道不足百例。關(guān)于WAT真正起源一直不能確定。因其發(fā)生部位及形態(tài)學(xué)與苗勒管起源的腫瘤相似，因此最初命名為FATWO。隨著免疫組化發(fā)展及超微結(jié)構(gòu)觀察現(xiàn)證實(shí)WAT為午非管起源起源。2003年版WHO乳腺和女生殖系統(tǒng)分類將該腫瘤正式命名為Wolffian附件腫瘤(wolffian adnexal tumor,WAT)[2]。在女性，Wolffian管即中腎管(mesonephfic ducts)逐漸發(fā)生退化。此類腫瘤發(fā)生于Wolffian管殘留之處，從卵巢門，沿輸卵管系膜及子宮側(cè)面至陰道及腹膜均可發(fā)生。

WAT好發(fā)于育齡或老年女性，13～83歲均有報道，中位年齡50歲。臨床主要表現(xiàn)為腹脹或腹部包塊就診，個別患者有腹痛、陰道流血、排尿次數(shù)增多等臨床表現(xiàn)。最常見部位為闊韌帶和輸卵管系膜[3-4]，發(fā)生于卵巢較少見[5]。腫瘤多數(shù)單側(cè)發(fā)生，右側(cè)較左側(cè)常見。直徑0.5～25 cm不等，平均6 cm。瘤體表面光滑，境界清，剖面實(shí)性或囊實(shí)性改變，囊內(nèi)漿液性液體或膠凍樣物。鏡下腫瘤細(xì)胞排列成管狀、囊狀、篩狀或彌漫實(shí)性片狀，多種排列方式混合存在同一腫瘤中，并相互夾雜，其中管狀及篩狀結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是特征性的改變[6]。小管形狀大小不一，排列緊密，腺管彎曲，分支相互吻合成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。管腔外圍有清晰的基膜樣物質(zhì)，管腔被覆復(fù)層柱狀或立方上皮，部分管腔內(nèi)襯高柱狀上皮，胞質(zhì)透亮，形似支持細(xì)胞，導(dǎo)致本例術(shù)中冰凍曾考慮“支持細(xì)胞瘤”可能，腔內(nèi)可見膠樣嗜伊紅色物質(zhì)。部分病例可出現(xiàn)含纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu)。囊狀結(jié)構(gòu)中內(nèi)襯單層扁平上皮可能誤診為間皮起源的腫瘤。實(shí)性細(xì)胞巢區(qū)域的上皮性瘤細(xì)胞被分割成分葉狀，瘤細(xì)胞排列成彌散片狀，其中夾雜不規(guī)則篩狀間隙等結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈多邊形或短梭形，胞質(zhì)嗜酸或透明，核呈卵圓形或圓形，染色質(zhì)均勻，可有單個小核仁或核仁不明顯。無論管狀區(qū)還是實(shí)性區(qū)，瘤細(xì)胞均無明顯異型。

WAT免疫表型與上皮性腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤有所重疊，幾乎所有病例彌漫表達(dá)pancytokeratin及vimentin，12%病例表達(dá)EMA，91%的 calretenin、68%的Inhibin-α陽性[7]，有報道WT-1及CD99陽性[3]，S-100表達(dá)較少見[4，8]。在WAT，CD10僅弱表達(dá)于胞質(zhì)[9]最近有文獻(xiàn)報道腫瘤細(xì)胞表達(dá)c-kit[10]。ER、PR一般陰性。E-cadherin 胞核表達(dá)缺失及ki-67低指數(shù)提示腫瘤低復(fù)發(fā)率[8]。本例彌漫表達(dá)CK18、CK(P),、vimentin、及WTl，灶性表達(dá)calretenin、Inhibin-α、CD99及Melan-A，Melan-A陽性表達(dá)文獻(xiàn)中未見報道，需要積累更多資料進(jìn)一步探討。

3.2 WAT鑒別診斷

由于WAT病例有限，誤診率較高，美國軍隊(duì)病理研究所會診資料統(tǒng)計(jì)，WAT診斷正確率僅17%[11]。需與其他卵巢腫瘤相鑒別。①支持細(xì)胞瘤：兩者形態(tài)學(xué)相似，均可出現(xiàn)小管、條索或?qū)嵭云瑺罱Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞高柱狀呈“葵花籽”樣改變，在卵巢極易誤診。但WAT中的小管周圍可見完整基膜，同時篩狀及囊樣結(jié)構(gòu)在支持細(xì)胞瘤中少見，臨床表現(xiàn)及免疫表型有助鑒別。WAT一般不會出現(xiàn)激素分泌癥狀，免疫表型上WAT瘤細(xì)胞可以表達(dá)calretenin及WT-1，而支持細(xì)胞瘤陰性表達(dá)。②網(wǎng)狀細(xì)胞型支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤：WAT沒有間質(zhì)細(xì)胞，也不出現(xiàn)異源性成分，加之沒有激素分泌癥狀，免疫表型較易鑒別。③粒層細(xì)胞瘤：WAT以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主時，與彌漫型粒細(xì)胞瘤鑒別。以囊性區(qū)為主時，與幼年型粒細(xì)胞瘤鑒別。仔細(xì)尋找咖啡豆樣粒細(xì)胞核及典型Call-Exnel小體有助診斷粒細(xì)胞瘤。WAT中CK彌漫強(qiáng)陽性，SMA陰性，而粒層細(xì)胞瘤CK僅僅灶性陽性，SMA陽性。④高分化子宮內(nèi)膜樣癌：腫瘤細(xì)胞異型，核分裂多見，出現(xiàn)鱗化支持內(nèi)膜樣癌。腫瘤細(xì)胞EMA、ER、PR陽性更有別于WAT。Huang等[12]報道一例輸卵管內(nèi)膜樣癌，同時出現(xiàn)小管及梭形細(xì)胞區(qū)，發(fā)生部位及組織學(xué)形態(tài)極易誤診為WAT，但是高度細(xì)胞異形，核分裂，上皮鱗化及瘤細(xì)胞EMA、ER、PR高表達(dá)，calretenin、vimentin、WTl及CD99不表達(dá)均排除WAT。⑤類癌：小管結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異形小導(dǎo)致與WAT混淆。但類癌缺乏囊狀、篩狀區(qū)域，類癌周圍視野一般有畸胎瘤合并，以及瘤細(xì)胞EMA，S-100及CgA、SyN表達(dá)支持類癌診斷[13]。⑥間皮起源腫瘤：EMA陽性，Inhibin-α陰性可資鑒別。

3.3 WAT預(yù)后及治療

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WAT為1種良性腫瘤，然而近年不少報道證實(shí)約18%WAT術(shù)后2～8年可以復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，因此即使異型小核分裂少見的WAT仍具有潛在惡性或低度惡性。復(fù)發(fā)部位以腹腔、盆腔多見[14]，遠(yuǎn)處多轉(zhuǎn)移至肝、肺[15]，甚至轉(zhuǎn)移至脾、闌尾[16]。Sivridis等[17]提出惡性WAT診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>10 cm，細(xì)胞豐富，包膜多結(jié)節(jié)，有出血壞死，以及種植和轉(zhuǎn)移。

WAT一般單側(cè)附件切除，即使對于多次復(fù)發(fā)患者，腫瘤切除仍是最佳治療手段[18]，放、化療效果均不理想。Steed等[19]觀察1例15歲女孩WAT，提出對c-kit 陽性患者施行分子靶向治療可有一定療效。

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