陳少驥　吳云云2　韓善亮　莫秦良　馬遠(yuǎn)明　趙宏

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州，215000 ；

2 蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院外科，江蘇 蘇州，215000

腹腔鏡下垂直切割閉合直腸遠(yuǎn)端在直腸低位雙吻合中的作用和意義

陳少驥吳云云2韓善亮1莫秦良1馬遠(yuǎn)明1趙宏1

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州，215000 ；

2 蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院外科，江蘇 蘇州，215000

［摘要］背景與目的：中低位直腸癌根治術(shù)中行直腸低位雙吻合，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺及“直腸低位前切除術(shù)后綜合征”等并發(fā)癥，如何降低這些并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床仍處于探索之中。本研究的目的是觀察、探討腹腔鏡下垂直切割閉合直腸遠(yuǎn)端在改進直腸低位雙吻合中的作用和意義。方法：將2010年2月—2014年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科完成腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的120例中低位直腸癌患者，隨機分為A、B兩組。以性別、年齡、腫瘤大小、下緣離齒狀線距離及腫瘤分期等為指標(biāo)，逐一配對。其中A組(觀察組)55例，在進行“第一吻合”時，將常規(guī)的直腸遠(yuǎn)端切割閉合，由水平方向改為垂直方向；行“第二吻合”時，行腸-腸“端-角”吻合，去除直腸遠(yuǎn)側(cè)閉合線上端角部(“狗耳”)；血管夾夾閉去除下端“狗耳”；加強縫合“端-角”吻合后形成的一處釘合線“T”形交匯處(“危險三角”)。B組(對照組)65例，按直腸低位雙吻合常規(guī)操作完成手術(shù)，兩只“狗耳”及兩處“危險三角”不作任何處理。將兩組患者進行對比分析。結(jié)果：A組在垂直切割閉合直腸遠(yuǎn)端后，“狗耳”及“危險三角”均位于同一垂直線上，便于觀察和處理?！岸?角”吻合后遠(yuǎn)近端腸管軸線形成一定交角，遠(yuǎn)端直腸腔形成類似“壺腹”樣膨?。粺o“狗耳”存在，一處“危險三角”得以縫合加強。B組完成“端-端”吻合后遠(yuǎn)近端腸管在同一軸線上，留有兩只“狗耳”及兩處“危險三角”。兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后吻合口出血、肛門排氣時間和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)耗時、術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生數(shù)、排便次數(shù)、里急后重、術(shù)后再次手術(shù)造瘺差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：直腸低位雙吻合時垂直切割閉合遠(yuǎn)側(cè)直腸，使雙吻合后腸管的走行和形態(tài)更接近直腸的生理彎曲和形態(tài)；同時方便了術(shù)中去除“狗耳”和“危險三角”的加強縫合；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

［關(guān)鍵詞］中低位直腸癌；直腸低位雙吻合；垂直切割閉合；術(shù)后并發(fā)癥

中低位直腸癌在腹腔鏡下完成根治性手術(shù)時，直腸低位雙吻合(double stapling technique，DST)是整個手術(shù)的難點和成敗的關(guān)鍵［1-2］，它與患者術(shù)后的功能恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生具有直接的相關(guān)性?，F(xiàn)有資料顯示，目前直腸低位雙吻合口瘺的發(fā)生率一般在4%～20%［3］；近年來“直腸低位前切除術(shù)后綜合征”正越來越多地引起的重視［4］，該綜合征與雙吻合口憩室炎等的相關(guān)性也正逐漸被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識［5］。為方便操作，降低雙吻合口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究將常規(guī)雙吻合時直腸遠(yuǎn)端的水平切割閉合改為垂直切割閉合，使直腸低位雙吻合的操作變得簡捷、方便，并取得了較好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2010年2月—2014年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的中低位直腸癌患者中隨機抽取腹腔鏡下完成直腸前切除的120例患者，分為觀察組(A組)55例，其中男性37例，女性18例；年齡34～88歲，平均60.5歲；腫瘤下緣距齒狀線≥5 cm者14例，＜5 cm者41例；組織學(xué)類型：高分化腺癌8例，中分化腺癌32例，低分化腺癌13例，其他病理類型2例；術(shù)后病理上下切緣均為陰性。Dukes分期：A期8例，B期21例，C期26例。對照組(B組)65例，其中男性39例，女性26例；年齡31～80歲，平均59.5歲；腫瘤下緣距齒狀線≥5 cm者18例，＜5 cm者47例；組織學(xué)類型：高分化腺癌9例，中分化腺癌39例，低分化腺癌14例，其他病理類型3例；術(shù)后病理上下切緣均陰性。Dukes分期：A期2例，B期34例，C期29例。

1.2手術(shù)方式

該120例患者均在腹腔鏡下完成下直腸癌根治術(shù)(直腸低位前切除)，術(shù)中按全直腸系膜切除(total mesoretal excision，TME)原則進行直腸癌根治。A組在進行直腸雙吻合“第一吻合”時，將直腸遠(yuǎn)端切割閉合，由水平方向改成垂直方向從而垂直切割閉合直腸遠(yuǎn)端(圖1A)。圓形吻合器經(jīng)肛門送入直腸遠(yuǎn)端，用超聲刀切開直腸遠(yuǎn)側(cè)閉合線上端角部(“狗耳”)尖端，中心桿由此切口伸出(圖1B)與抵釘座連接后擊發(fā)，完成腸-腸“端-角”吻合，從而去除該“狗耳”。閉合線的下端“狗耳”用血管夾夾閉(圖1C)用3-0可吸收線加強縫合上述腸-腸“端-角”吻合后形成的一處釘合線“T”交匯處(“危險三角”)，完成操作(圖1D)。B組按常規(guī)直腸低位雙吻合的操作方法，水平切割閉合直腸遠(yuǎn)端，中心桿從該閉合線中份旋出(避開釘合線，以免撕開直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合線)，行腸-腸“端-端”吻合。雙吻口處的兩只“狗耳”及兩處“危險三角”不作任何處理。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布做秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1　腹腔鏡下垂直切割閉合遠(yuǎn)端直腸、夾閉下“狗耳”、縫合“危險三角”Fig. 1 A novel approach for double stapling technique: laparoscopic vertical cutting of the closed distal rectum, remove the lower corner (“dog ear”), strengthen “dangerous triangle”

2 結(jié) 果

A組在垂直切割閉合直腸遠(yuǎn)端后，兩只“狗耳”及一處“危險三角”處于上下位置，便于觀察和處理。“端-角”吻合后腸管軸線形成一定交角，遠(yuǎn)端直腸腔形成類似“壺腹”樣膨隆。無“狗耳”存在，一處“危險三角”較方便地予以縫合加強。B組完成“端-端”吻合后遠(yuǎn)近端腸管在同一軸線上，留有兩只“狗耳”及兩處“危險三角”。

兩組均無死亡患者。對比A、B兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、組織學(xué)類型、Dukes分期等臨床一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。兩組患者手術(shù)耗時［(211.18±90.55)min vs (173.82±57.43)min］差異有統(tǒng)計學(xué)意義、術(shù)后排便次數(shù)［(1.98±1.05)次 vs (2.65±1.08)次］差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010，P=0.001)。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時間、住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率(1.8% vs 12.3%，P=0.030)、里急后重(3.6% vs 13.8%，P=0.047)、術(shù)后再次手術(shù)造瘺(0 vs 10.7%，P=0.031)顯著低于對照組，而術(shù)后吻合口出血兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1.8% vs 4.6%，P=0.734，表3)。

表 1　A組與B組一般臨床資料比較Tab. 1 Patient characteristics

表 2　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較Tab. 2 The comparison of the conditions of the patients from 2 groups after surgery(x±s)

表 3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab. 3 Postoperative outcomes

3 討 論

“直腸低位雙吻合技術(shù)”大幅提高了中低位直腸癌患者的保肛率［6］，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并無明顯改善［7］，原因除了目前公認(rèn)的吻合口腸管血運、吻合口張力等種種因素外［8］，觀察常規(guī)雙吻合口的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，筆者認(rèn)為還可能與以下幾點密切相關(guān)：①雙吻合口留有直腸遠(yuǎn)側(cè)閉合線兩端的“狗耳”尖部。該處腸管在切割閉合后受壓榨造成的組織損傷相對較重(腸管在此處折返重疊)，所以“狗耳”尖部的組織結(jié)構(gòu)相對較為薄弱。這可能是術(shù)后瘺的解剖及組織學(xué)基礎(chǔ)。目前有對“狗耳”予以縫合加強的報道［9］；也有將兩角部用縫線拉入吻合器“釘倉”內(nèi)進行腸-腸“端-端”吻合，使吻合后不留“狗耳”的研究［10］。但對“狗耳”的報道更多的是“憩室炎”方面的研究［11］，其在直腸低位雙吻合后發(fā)生瘺的解剖及組織學(xué)相關(guān)研究則很少。②雙吻合后形成的兩個釘合線“T”形交匯處。該處是隱性的組織缺如區(qū)，也是瘺的好發(fā)區(qū)。雖然已有不少學(xué)者注意到它的危險性［12］，并有學(xué)者稱其為“危險三角”，但只見到提及加強縫合吻合口的文獻［13］，并未見到針對這兩個“危險三角”予以確切縫合加強的具體描述。③目前對于“直腸低位雙吻合口發(fā)生瘺是不可避免的”觀點，業(yè)內(nèi)已達成共識。國內(nèi)外瘺的發(fā)生率報道差別很大；這些是否與手術(shù)設(shè)計以及操作有某種因果關(guān)系有待進一步研究。④臨床手術(shù)中，亦很少見到對這兩個危險區(qū)域進行預(yù)防性處理的操作。就其原因有：對吻合器械的依賴，操作醫(yī)師的自信或僥幸心理等，另一個重要原因是：在腹腔鏡下對上述兩個危險區(qū)域進行操作時，難度大，而且費時費力。

有研究認(rèn)為，直腸低位前切除術(shù)后綜合征的解剖基礎(chǔ)是由于低位雙吻合后的“狗耳”產(chǎn)生憩室效應(yīng)［5］，發(fā)生炎性反應(yīng)，從而使患者術(shù)后出現(xiàn)肛門直腸的激惹癥狀，并影響術(shù)后直腸的儲便及排便功能。術(shù)后患者會出現(xiàn)里急后重、排便次數(shù)增加等表現(xiàn)。因此，如果去除了“狗耳”，理論上對降低“直腸低位前切除術(shù)后綜合征”有積極的作用。

綜合上述理論和現(xiàn)實的原因，本研究設(shè)計了將常規(guī)雙吻合的直腸遠(yuǎn)端切割閉合線由水平方向改為垂直方向，使兩“狗耳”處于遠(yuǎn)側(cè)直腸閉合線的上下端，從而方便了對“狗耳”的觀察和操作。吻合器的中心桿由上端“狗耳”尖部穿出，行腸-腸“端-角”吻合后，直接去除了上端“狗耳”。同時由于該“端-角”吻合是在直腸遠(yuǎn)端閉合線的上端完成，使釘合線僅存一個“T”形交匯處(“危險三角”)，從而降低了“危險三角”的個數(shù)。垂直方向切割閉合直腸遠(yuǎn)端使“危險三角”和下端“狗耳”在垂直線的上下位置，使顯露、觀察和操作較為方便。從而“危險三角”能予以確切加強縫合，下端“狗耳”可方便提起，血管夾夾閉。這樣達到了加強“狗耳”及釘合線“T”形交匯處的組織薄弱點，同時消除了“狗耳”的憩室腔，為降低術(shù)后吻合口瘺及直腸低位前切除術(shù)后綜合征的發(fā)生提供了組織及結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，A組患者瘺的發(fā)生、里急后重、排便次數(shù)明顯優(yōu)于B組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯然與A組去除了“狗耳”并加強縫合了“危險三角”這些瘺的易發(fā)點相關(guān)。由于種種臨床原因，術(shù)后出現(xiàn)了吻合口瘺，我們不能做腸鏡或造影觀察瘺口位置及狀況，僅限于引流、沖洗或積極的臨時造瘺改道進行對癥處理(為了安全，本研究中雖不進行預(yù)防性回腸造瘺，但如一旦發(fā)生了吻合口瘺，即以積極干預(yù)為原則，這也是B組進行臨時造瘺手術(shù)偏多的主要原因，A組中的1例吻合口瘺因在術(shù)后5 d時出現(xiàn)，且局部癥狀輕，故行保守治療。雖然瘺的確切位置還不清楚，但去除這些雙吻合口中的薄弱、危險區(qū)域，無疑是降低吻合口瘺的一個積極措施。本研究中手術(shù)耗時A組顯著長于B組，確實與操作難度和操作量有關(guān)，但隨著操作技術(shù)的熟練，操作流程的優(yōu)化，手術(shù)耗時已逐漸縮短，因此未來在該操作的推廣上不會受到手術(shù)耗時的明顯限制。

A組“端-角”吻合完成后，近段腸管在遠(yuǎn)側(cè)腸管閉合端的上后方，形成一定的前傾角，產(chǎn)生了類似直腸生理彎曲的走形；同時吻合口遠(yuǎn)側(cè)直腸腔還形成一個類似“直腸壺腹”樣的膨隆。這些對術(shù)后儲便及排便功能會有什么影響，有待進一步研究。

[2]安靖如：《當(dāng)代儒家政治哲學(xué)：進步儒學(xué)發(fā)凡》，韓華譯，南昌：江西人民出版社，2015年，第193-198頁。

值得一提的是，陰道直腸瘺本是直腸低位雙吻合術(shù)后一種常見并發(fā)癥，本組研究中并未出現(xiàn)，當(dāng)然有可能與該組患者數(shù)較少有關(guān)外，更可能與操作者在腹腔鏡下的確切辨認(rèn)、精細(xì)分離有關(guān)，尤其重要的是，要求操作者進行腸-腸吻合時，必須在直視下確認(rèn)吻合口內(nèi)無陰道后壁等組織夾入后方可完成擊發(fā)。本研究中將直腸遠(yuǎn)端水平切割閉合改為垂直切割閉合，由于骨盆的原因，使直腸遠(yuǎn)端閉合線呈15～20度左右的前傾，因此直腸前壁得到稍多保留，在對近切端組織行術(shù)中快速切片證實為陰性后，方可行腸-腸“端-角”吻合，否則需行直腸癌邁爾斯根治術(shù)。這也可能是本組即使是低位直腸吻合，亦未出現(xiàn)相關(guān)的陰道及前列腺相關(guān)并發(fā)癥的原因。在保證切緣陰性的前提下，注意遠(yuǎn)端腸管尤其是其前壁的裸化和保留，近端腸管的張力和血運，腸-腸“端-角”吻合的確切可靠，是本手術(shù)成敗的幾個主要關(guān)鍵步續(xù)。

總之，本研究在腹腔鏡下進行直腸低位雙吻合時，垂直方向切割閉合直腸遠(yuǎn)端，對去除兩個“狗耳”、減少吻合后“危險三角”的數(shù)目；方便術(shù)中對“危險三角”和下端“狗耳”的觀察和操作，都起到積極作用。吻合后導(dǎo)致的腸管走行和形態(tài)更接近直腸的生理彎曲形態(tài)，其意義有待進一步研究觀察。臨床對照研究顯示，本方法對降低直腸低位雙吻合后并發(fā)癥有較好的效果。

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DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.006

中圖分類號：R735.3+7

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-3639(2014)11-0830-06

收稿日期：（2014-07-17 修回日期：2014-09-19）

通信作者：吳云云E-mail:doctorwuyunyun@163.com

The significance and role of laparoscopic vertical cutting of the closed distal rectum in dualanastomosis for patients with low rectal cancer

CHEN Shao-ji1, WU Yun-yun2, HAN Shan-liang1, MO

Qin-liang1, MA Yuan-ming1, ZHAO Hong1(1. Department of General Surgery, the First Af fi liated Hospital of Soochow University, Suzhou Jiangsu 215000, China; 2. Department of Surgery, The First People’s Hospital of Wujiang District, Suzhou Jiangsu 215000, China)

Correspondence to: WU Yun-yun E-mail: doctorwuyunyun@163.com

［Abstract］Background and purpose: Anastomotic leakage and low anterior resection syndrome(LARS) are both common complications in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer. The aim of this study was to observe and explore the signi fi cance and role of vertical cutting of the closed distal rectum in dual-anastomosis for patients with low rectal cancer. Methods: A total number of 120 patients with mid-low rectal cancer who admitted to and completed laparoscopic rectal cancer resection in the Department of General Surgery, the First Af fi liated Hospital of Soochow University from Feb. 2010 to Jun. 2014 were pair-matched into Groups A and B based on their gender,age, tumor size, the distance of lower edge to the dentate line and tumor staging, etc. For the 55 patients in Group A (observation group), the rectum distal end was closed vertically instead of horizontally while disposing “the fi rst intestinal anastomosis”, intestine-intestine anastomosis was conducted in an “end-corner” approach when dealing with“the second intestinal anastomosis”, upper corner (“dog ear”) of the closed line in the distal end of the rectum was removed, the lower corner (“dog ear”) of the closed line in the distal end of the rectum was removed using vascular occlusion clamp method, and the T-shaped interchanges (“dangerous triangle”) of stapled sutures formed after anastomosis were strengthened with absorbable suture. For the 65 patients in Group B (control group), laparoscopic dual anastomosis was conducted using conventional method, and the two “dog-ears” and “dangerous triangles”were kept without any treatment. The clinical outcomes of the two groups of patients were analyzed retrospectively. Results: In group A, It was convenient to complete the operation when the “dog ears” and “dangerous triangle” on the vertical line after cutting the closed distal rectum vertically by “end-corner” anastomosis. The axis of intestine formed a certain angle making the closed distal rectum into “ampulla” sample without “dog ears”. the “dangerous triangle”were strengthened with absorbable suture. In group B, The distal and proximal intestine located on the same axis after intestine-intestine anastomosis leaving two “dog ears” and a “dangerous triangle”. The general clinical data of patients in the two groups were comparable and not signi fi cantly different (P＞0.05). The two groups of patients showed no signi fi cant differences in blood loss, postoperative drainage, postoperative anastomotic bleeding, anal exhaust time, and length of hospital stay (P＞0.05). However, the operation time as well as the numbers of anastomotic fi stula occurrence, defecation, tenesmus and post-operation re-ostomy differed significantly (P＜0.05). Conclusion: Vertical cutting of the closed distal rectum with dual anastomosis made the “new” intestine closer to the physiological bending and morphology of the rectum, meanwhile, it simpli fi ed the approach of removing “dog ear” and strengthening “dangerous triangle”, fi nally it signi fi cantly reduced the incidence of post-surgical complications.

［Key words］Mid-low rectal cancer; Dual anastomosis for low rectal cancer; Vertical cutting of the closed distal rectum; Post-operation complications