1.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011 ；

2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830054

腫瘤患者圍術期輸血管理分析

閆睿1孟馥芬1劉亞華1王江2

1.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011 ；

2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830054

［摘要］背景與目的：國內外科系統的合理用血比例不足半數，腫瘤患者手術過程中易出現急性大失血，本研究旨在了解新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤患者術中用血情況，提高圍術期合理用血水平。方法：回顧分析2012年10月—2013年12月在該院行非急診手術并輸注異體血腫瘤患者的臨床資料，根據衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》分析術中各科室用血合理性。結果：共納入299例腫瘤患者，成分輸血率為100%，紅細胞合理性輸注比例為91.8%，血漿合理性輸注比例為85.0%。婦科、胃腸外科、骨科、肝膽外科、神經外科、泌尿外科和胸外科紅細胞合理性輸注比例分別為88.9%、91.8%、94.3%、96.3%、91.6%、100%和81.3%，血漿合理性輸注比例分別為86.2%、71.8%、96.4%、78.4%、100%、100%和87.5%。結論：術中成分輸血雖開展良好，但仍存在術中不合理輸血現象，需對醫(yī)務人員加強臨床輸血知識的培訓。

［關鍵詞］合理輸血；輸血指征；調查分析

美國醫(yī)師協會及血液制品委員會的一項調查研究發(fā)現，圍術期用血量約占全部臨床用血量的66.27%［1］。有報道稱我國外科系統的合理用血比例不足半數，手術科室合理用血比例僅47.5%［2］。本研究通過對新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2012年10月—2013年12月非急診手術的腫瘤患者術中異體血輸注情況進行回顧分析，旨在了解其術中用血現狀，發(fā)現存在的問題，提高術中用血合理性。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2012年10月—2013年12月術中進行異體血輸注的非急診手術腫瘤患者299例，其中婦科60例，胃腸外科79例，肝膽外科37例，神經外科20例，泌尿外科14例，胸外科32例，骨科57例。

1.2方法

1.2.1血液保護方法

1.2.1.1 血液稀釋

急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution，ANH)和急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)是常用的兩種方法。ANH即在麻醉誘導前或誘導后補充等容量的晶體或膠體液使血液稀釋，同時采取相當數量的自體血，將血液儲存在含枸櫞酸抗凝劑血袋中，當術中需要輸血或手術結束時回輸給患者，以達到不輸異體血或少輸異體血的目的。ANH的目標紅細胞比容(hematocrit，Hct)為25%～30%。AHH即在麻醉后通過深麻醉使血管容量得到一定的擴張，同時快速補充相當于20%自身血容量的膠體液使血液稀釋，減少出血時紅細胞的丟失量。大多數手術我們采用的都是此方法。

1.2.1.2 控制性降壓技術

在保證重要臟器灌注的基礎上加深麻醉或使用降壓藥物，控制收縮壓不低于80 mmHg，或平均動脈壓在50～65 mmHg，常用于神經外科手術與肝臟腫瘤切除手術。

1.2.2合理輸血標準

以衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》［3］為術中用血合理與否的依據。紅細胞：①血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＞100 g/L，不必輸血；②Hb＜ 70 g/L，輸注濃縮紅細胞；③Hb 70～100 g/L，應根據患者代償能力、一般情況和其他臟器的病變程度來考慮。血漿：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)或活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)＞正常值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫血；有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法林的抗凝血作用(新鮮冰凍血漿5～8 mL/kg)。

1.2.3指標

記錄所有患者的手術失血量、輸血的成分及輸注的量、輸血前后的Hb、Hct、凝血功能、輸血引起的不良反應。

1.3統計學處理

數據統計以單位U計算，紅細胞類血制品以200 mL為1 U；血漿類制品以100 mL為1 U。

2 結 果

2.1術中紅細胞與血漿使用情況比較

299例異體血輸注的腫瘤患者中，輸注紅細胞183例，其中合理輸注紅細胞168例，非急診手術占91.8%；輸注血漿147例，其中合理輸注血漿125例，占85.0%(表1)。

2.2各手術科室之間用血比較

婦科、胃腸外科、骨科、肝膽外科、神經外科、泌尿外科、胸外科紅細胞合理性輸注比例分別為88.9%、91.8%、94.3%、96.3%、91.6%、100%和81.3%，血漿合理性輸注比例分別為86.2%、71.8%、96.4%、78.4%、100%、100%和87.5%(表2)。

本次研究共發(fā)生輸血反應10例，其中輸注紅細胞3例，輸注血漿7例。主要不良為發(fā)熱反應與過敏反應(表3)。

表 1　新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院術中用血情況表Tab. 1 Blood component transfusion with tumor patients during operation in the Af fi liated Tumor Hospital Xinjiang Medical University

表 2　各手術科室術中用血情況Tab. 2 The status of rationality of the blood component transfusion in different departments

表 3　輸血患者輸注成分血后不良反應發(fā)生情況Tab. 3 The adverse reactions of blood transfusion during operation in cancer patients(n)

3 討 論

2010年世界腫瘤學統計結果顯示［4］，腫瘤手術患者的數量逐年升高，尤其是惡性腫瘤。腫瘤血供豐富，手術過程中極易出現急性大失血［5］，故血制品的使用就在所難免。本研究顯示，新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院2012-2013年中手術用血以紅細胞、血漿為主，很少使用冷沉淀及血小板等制品，成分輸血率達100%。紅細胞輸注次數多于血漿，紅細胞合理輸注比例為91.8%，血漿為85.0%。

綜合臨床資料我們認為出現不合理輸注血制品的可能原因如下：①部分外科醫(yī)師對失血后機體的代償機制缺乏了解，存在失血就要輸血的觀念，輸血指征把握不嚴，導致一些不必要的紅細胞輸注，出現了所謂“人情血”、“安慰血”［5］；在本研究紅細胞輸注中，婦科和胸外科的合理輸注比例較低分，別為88.9%和81.3%，尤其是婦科腫瘤患者，往往術前存在慢性貧血，科室醫(yī)師對輸血指征常會偏寬［6］。②過度用血，這通常與加速患者住院周轉率、追求經濟效益有一定關系。若條件允許，部分腫瘤手術患者可以通過術前自體血儲備技術等血液保護方案有效減少異體血輸注。③醫(yī)療環(huán)境惡化，醫(yī)患糾紛增多，部分臨床醫(yī)師將手術輸血作為避免醫(yī)療糾紛的“保險措施”［7］。其中血漿不合理輸注在臨床更為多見，現代輸血理論認為：血漿主要用于凝血功能障礙和凝血因子缺乏。部分臨床醫(yī)師對血漿輸注的指征缺乏了解，不合理輸注的患者大多數無凝血檢查，血漿輸注缺乏循證依據［8］。分析后發(fā)現血漿輸注不合理患者中，常見為“搭配血”和“營養(yǎng)血”?！按钆溲笔侵冈?4 h內習慣性使用輸注“紅細胞(＜2 U)+血漿(200～400 mL)”或類似比例的處方，從本次對血漿輸注合理性分析可以看出，不同科室的用血各有特點：泌尿外科和骨外科的血漿合理輸注比例最高，分別為100%和96.4%，胃腸外科最低，僅71.8%。究其原因：①白蛋白市場供應不足，且價格昂貴；②腫瘤患者常伴發(fā)貧血和營養(yǎng)不良狀況，尤其是消化道腫瘤因為吸收障礙，患者常合并低蛋白血癥，因而采用輸注血漿來治療低蛋白血癥以及作為“營養(yǎng)劑”來提高患者的免疫力。

目前存在的缺陷：①腫瘤手術中多為急性出血，同時血液稀釋的過程一度使Hb和Hct快速下降，以致輸血指征難以把握。②短時間內自血庫取血速度跟不上，實驗室報告時間偏長，使臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的處理往往來源于經驗性和預防性，因此，有必要配備床邊快速檢驗系統，以便快速得到各項指標，幫助麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)師在患者急性出血時迅速制定正確的輸血方案。③胸腹水、腫瘤囊液、沖洗液?；祀s造成出血量估計困難，每一位醫(yī)師業(yè)務能力不同，對出血量估計會有偏差。④因時間及設備條件所限，腫瘤患者術前自體血儲備回輸技術有待進一步開展。

本研究未發(fā)生嚴重的輸血不良反應，如溶血性輸血反應、輸血相關性急性肺損傷及細菌污染性輸血反應等，亦未發(fā)生由輸血引起的傳染性疾病的病毒感染患者。常見并發(fā)癥如非溶血性發(fā)熱3例，發(fā)生率為1.0%，與既往報道的0.5%～1.0%持平［9］；出現過敏反應7例，發(fā)生率為2.3%，與文獻報道的1.0%～3.0%相符［10］。

我院既往研究顯示，血液稀釋技術及控制性降壓技術可以有效減少異體血輸注量及輸注機會［11］，但由于部分外科醫(yī)師對該技術不了解，認為可能存在安全隱患，使該技術的使用受到一定限制。因此與合作科室加強溝通，多學習，多培訓，可一定程度節(jié)約血源，提高輸血質量。據文獻報道，腫瘤患者圍手術期輸血后復發(fā)率會顯著提高［12］，因本調查時間限制，對腫瘤患者術中輸血與術后復發(fā)未做統計，兩者的關系還需進一步長時間跟蹤探討。

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DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.010

中圖分類號：R730.56

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639(2014)11-0857-04

收稿日期：（2014-08-12 修回日期：2014-09-20）

通信作者：王江E-mail:710985359@qq.com

Transfusion management analysis of perioperative cancer patients

YAN Rui1, MENG Fu-fen1, LIU Ya-hua1, WANG Jiang2(1.Department of Anesthesia, The Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China; 2.Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi xinjiang 830054, China)

Correspondence to: WANG Jiang E-mail: 710985359@qq.com

［Abstract］Background and purpose: Reasonable proportion with blood less than half of the surgical system, cancer patients during surgery prone to acute massive blood loss, this study aimed to investigate blood transfusion in the patients who diagnosed with cancer during operation in the Af fi liated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, and in order to improve the intraoperative blood transfusion and make it more scienti fi c and more reasonable. Methods: The patients who were taken selective operations and heterogenous blood transfusions in the Af fi liated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University from Oct. 2012 to Dec. 2013 were enrolled, and the clinical data were retrospectively surveyed and investigated.The intraoperative use of blood components and reasonableness in each department were analyzed. Results: The medical records of 299 blood transfusion receipts proportions of reasonable transfusion of RBC from department of gastrointestinal surgery, gynecology, orthopedics, hepatobiliary surgery, neurosurgery, urological surgery and thoracic surgery were 88.9%, 91.8%, 94.3%, 96.3%, 91.6%, 100%, 81.3%,respectively. And the proportions of reasonable transfusion of plasma were 86.2%, 71.8%, 96.4%, 78.4%, 100%, 100%, 87.5%, respectively. The proportions of low-volume blood transfusion and the combined transfusion of RBC and plasma were 62.5% and 43.2% in unreasonable blood transfusion. Conclusion: Except for the unreasonableness in very few departments, the intraoperative blood component transfusion is carried on fairly well. The medical staff still should be further trained in the appropriate use of blood and strengthened the knowledge on blood transfusion.

［Key words］Appropriate application of blood; Transfusion indication; Analysis