尚道恩

【摘要】目的：探討了麻醉方法在老年急癥患者中的麻醉效果及產(chǎn)生麻醉并發(fā)癥的預(yù)防處理。方法 選擇我科2012年1月～11月共對(duì)68例70歲以上老年病人實(shí)施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年齡70～97歲，平均83.9歲，包括全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉等麻醉方法，同時(shí)觀察他們的術(shù)前情況，麻醉選擇，麻醉管理，麻醉中的并發(fā)癥等。結(jié)果 術(shù)中并發(fā)癥血壓下降超過基礎(chǔ)值30%以上者，全麻組有5例，椎管內(nèi)麻醉組有9例。心率減慢至55次/min以下者全麻組有2例，椎管內(nèi)麻醉組有4例，心律失常在全麻組有2例。結(jié)論 年老因素不是手術(shù)麻醉的禁忌證。關(guān)鍵在于充分術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法，正確實(shí)施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測與處理，以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥。這些綜合處理對(duì)保證老年病人的安全具有極為重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 麻醉方法；麻醉效果；麻醉并發(fā)癥處理

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0021-01

手術(shù)麻醉的疾病通常為臨床危急病癥，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命，如何進(jìn)行手術(shù)麻醉和及時(shí)處理麻醉時(shí)所發(fā)生的各類并發(fā)癥，是每一個(gè)麻醉師及臨床醫(yī)師所關(guān)注的重要課題。本文分析總結(jié)68例70歲以上老年住院手術(shù)病人的術(shù)前情況，麻醉選擇，麻醉管理，麻醉中的并發(fā)癥，認(rèn)為年老因素不是手術(shù)麻醉的禁忌證。關(guān)鍵在于充分術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法，正確實(shí)施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測與處理，以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥。這些綜合處理對(duì)保證老年病人的安全具有極為重要的意義，介紹如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 我科2012年1月～11月共對(duì)68例70歲以上老年病人實(shí)施了麻醉。68例麻醉中，男44例，女24例；年齡70～97歲，平均83.9歲，其中70～79歲49例，80～89歲以上18例，90歲以上1例。術(shù)前全部病人并存一種以上內(nèi)科疾病。包括心電圖異常65例，冠心病10例，高血壓心臟病38例，慢支肺氣腫18例，肺心病12例，糖尿病13例。全身麻醉27例，其中急診9例（占30.9%），椎管內(nèi)麻醉40例，其中急診8例（占19.9%）。全麻下28例手術(shù)種類計(jì)：胃、膽道等上腹部手術(shù)13例，下肢骨科手術(shù)7例，腦科手術(shù)5例，椎管內(nèi)麻醉39例手術(shù)中，前列腺膀胱手術(shù)26例，闌尾疝氣等下腹部手術(shù)9例，下肢手術(shù)4例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)的藥物濃度有關(guān)，并且可以調(diào)控。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志和各種反射逐漸恢復(fù)。常規(guī)采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚或咪唑安定靜脈注射，繼以氯化琥珀膽堿或阿曲庫銨靜注實(shí)行氣管插管，麻醉維持采用靶控丙泊酚復(fù)合液，輔助吸入低濃度異氟醚或氨氟醚，其用量約為青壯年的1/2左右。全身麻醉的實(shí)施 （1）全身麻醉的誘導(dǎo) 全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管.這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器等，開放靜脈和胃腸減壓管，測定血壓和心率的基礎(chǔ)值，并應(yīng)監(jiān)測心電圖和SpO2。全麻誘導(dǎo)方法有：吸入誘導(dǎo)法：開放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩繃以紗布扣于病人的口鼻部，將揮發(fā)性麻醉藥滴于紗布上，病人呼吸時(shí)將麻醉藥蒸氣吸人并逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)。以往主要用于乙醚麻醉，現(xiàn)在也偶爾將其他吸入麻醉藥用于小兒麻醉的誘導(dǎo)。面罩吸入誘導(dǎo)法：將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度，待病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉第Ⅲ期時(shí)，靜注肌松藥后行氣管內(nèi)插管。 （2）全身麻醉的維持 吸入麻醉藥維持 經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。目前吸入的氣體麻醉藥為氧化業(yè)氮，揮發(fā)性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如恩氟烷、異氟烷等。由于氧化業(yè)氮的麻醉性能弱，高濃度吸入時(shí)有發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)，因而難以單獨(dú)用于維持麻醉。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可使病人意識(shí)、痛覺消失，能單獨(dú)維持麻醉。但肌松作用并不滿意，吸人濃度越高，對(duì)生理的影響越嚴(yán)重。因此，臨床上常將N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉，必要時(shí)可加用肌松藥。使用氧化亞氮時(shí)，應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度或脈搏氧飽和度（SpO2），吸入氧濃度不低于30%為安全。揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可連續(xù)監(jiān)測吸入麻醉藥濃度，使麻醉深度更容易控制。

1.2.2局部麻醉 用局部麻醉藥（簡稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉（在本章第五節(jié)中討論）。局麻是一種簡便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù).但也可干擾重要器官的功能。因此，施行局麻時(shí)應(yīng)熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規(guī)范的操作技術(shù)。（1）表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查常用此法。眼用滴人法.鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。常用藥物為1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼結(jié)合膜和角膜組織柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。氣管和尿道粘膜吸收較快，應(yīng)減少劑量。（2）局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱局部浸潤麻醉。基本操作方法：先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針，針的斜面向下刺入皮內(nèi)，注藥后形成桔皮樣隆起，稱皮丘。將針拔出，在第一個(gè)皮丘的邊緣再進(jìn)針，如法操作行成第二個(gè)皮丘，如此在切幾線上形成皮丘帶。再經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。上述操作法的目的是讓病人只在第一針刺入時(shí)有痛感。如手術(shù)要達(dá)到深層組織，可在肌膜下和肌膜內(nèi)注藥。分開肌后如為腹膜，應(yīng)行腹膜浸潤。如此浸潤一層切開一層，注射器和手術(shù)刀交替使用，以期麻醉確切。常用藥物為O.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因。

1.2.3 椎管內(nèi)麻醉 麻醉平面控制在下腹部手術(shù)T8以下，下肢及會(huì)陰部手術(shù)在T10以下，局麻藥用量在青壯年的1/3左右，術(shù)中需輔助用藥的占17例，酌情給氟芬合劑，圍麻醉期常規(guī)吸氧。椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外間隙。根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（簡稱腰麻），硬膜外間隙阻滯及腰麻一硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（CSE），統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉。

2并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥血壓下降超過基礎(chǔ)值30%以上者，全麻組有5例，椎管內(nèi)麻醉組有9例。心率減慢至55次/min以下者全麻組有2例，椎管內(nèi)麻醉組有4例，心律失常在全麻組有2例。

3討論

1914年Nascher首創(chuàng)老年病學(xué)，但至今對(duì)“老年”的定義尚不確切。我國以60歲以上為老年，國外多以65歲為老年，較統(tǒng)一的看法是80歲以上稱高齡老人。此時(shí)機(jī)體組織器官功能減退，儲(chǔ)備功能低下，且常合并并發(fā)癥，圍術(shù)期管理可能會(huì)發(fā)生某些困難，需要妥善處理[1]。

3.1 術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備 老年病人常伴有重要器官疾病，多見呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，應(yīng)做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備：（1）伴有冠心病肺心病者術(shù)前應(yīng)對(duì)心功能代償不全進(jìn)行內(nèi)科綜合治療；（2）伴有呼吸道感染者，術(shù)前必須先控制感染；（3）伴有高血壓者應(yīng)使用降壓藥，控制血壓至安全水平，術(shù)前不必停用降壓藥；（4）伴有糖尿病者應(yīng)控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；（5）伴有水電解質(zhì)失衡和酸中毒必須盡可能控制，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常，對(duì)急癥病人尤為重要；（6）糾正貧血和低蛋白血癥，改善全身狀況。

3.2 麻醉并發(fā)癥 急診病人的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)病人，這與急診病人病情嚴(yán)重，水電解質(zhì)紊亂和酸中毒的術(shù)前糾正時(shí)間不夠有關(guān)。本組下腹部下肢會(huì)陰手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉的阻滯平面不超過T8水平，但血壓較基礎(chǔ)值下降30%以上者，仍顯著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手術(shù)，阻滯平面需升高，血流動(dòng)力學(xué)變化將更大，且易并發(fā)呼吸抑制，遠(yuǎn)不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常發(fā)生率則較椎管內(nèi)麻醉者高。多與病人心血管疾患較嚴(yán)重，水電解質(zhì)失衡較多有關(guān)，一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即停止手術(shù)操作，采取相應(yīng)措施。本組下腹部下肢及會(huì)陰手術(shù)多選用椎管內(nèi)麻醉，且麻醉平面多控制在T8～ T10以下，能滿足手術(shù)需要，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾不大。所以一般認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉與全麻比較有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）椎管內(nèi)麻醉對(duì)阻斷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的作用極強(qiáng)，因應(yīng)激反應(yīng)所致的內(nèi)分泌變化以及對(duì)凝血功能影響均較全麻為輕，因此，術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥也減少[2]。（2）全麻下容易出現(xiàn)通氣/血流障礙，導(dǎo)致低氧血癥[3]，因此術(shù)后并發(fā)癥較椎管內(nèi)麻醉多見。

4結(jié)語

為減少老年病人麻醉并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術(shù)，上腹部手術(shù)易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術(shù)除伴有休克或穿刺點(diǎn)感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)；（2）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；（3）正確處理麻醉，如椎管內(nèi)麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制平面，全麻應(yīng)根據(jù)老年人藥代和藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇副作用最小的麻醉藥物，嚴(yán)格掌握用藥量，為避免術(shù)后并發(fā)癥，所有操作，氣管內(nèi)插管和吸痰操作都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則；（4）加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)處理，以確保病人安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 盛卓人. 重新認(rèn)識(shí)老年麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，9：58.

[2] G Edward Morgan Jr Maged S. Mikhail Michael J Murray.摩根臨床麻醉學(xué)，第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，794-798.

[3] 莊心良，曾同明.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005， 1441-1452