關(guān)純 辛雪琳 劉志敏

【摘 要】通過深刻領(lǐng)會PDCA質(zhì)量環(huán)中計劃、執(zhí)行、監(jiān)督、行動四個環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，將其應(yīng)用到危重患者護理評估的實施和改進中，促使危重患者護理評估工作持續(xù)改進。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)；危重患者；護理評估

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01098-01

在醫(yī)療服務(wù)過程中，要做到以病人為中心就必須主動了解病人的期望和需求，知道病人所處的狀態(tài)，積極采取安全有效的診治方法?；颊咴u估則是達到這個目的重要的手段 [1] 。在我院迎接三級甲等醫(yī)院復(fù)審的過程中，我們系統(tǒng)學(xué)習(xí)了戴明博士推廣的PDCA質(zhì)量循環(huán)理念，并將其應(yīng)用在危重病人護理評估質(zhì)量持續(xù)改進中。從中我們體會到，雖然只是看似簡單的計劃、執(zhí)行、檢查與行動，每一步都需要剖析，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，產(chǎn)生最佳效益[2]。

根據(jù)衛(wèi)生部《等級醫(yī)院評審實施細則》落實整體護理是其中非常重要的內(nèi)容。落實整體護理，第一步必需全面、科學(xué)的落實護理評估工作。本案例通過深刻領(lǐng)會PDCA質(zhì)量環(huán)中計劃、執(zhí)行、監(jiān)督、行動四個環(huán)節(jié)的內(nèi)涵，通過逐層的原因分析，最后確定“缺少必要的工作程序來約束或督促護士實施護理評估”是影響護理評估工作落實的根本原因。針對此項工作的根本原因及其相關(guān)的影響因素制定一系列改進措施，通過修改護理記錄單，制定《重癥醫(yī)學(xué)科護理評估要求與方法》，全員培訓(xùn)等方法進行落實。先小范圍試點，再全面推廣，并在實施過程中跟蹤查檢，進一步修正改進，最終促使危重患者護理評估工作得到落實并形成良好的質(zhì)量持續(xù)改進機制。

1 計劃階段（Plan）

1.1 逐層原因分析：見下表

1.2 制定改進計劃

通過上表可以看出，盡管在第二層原因分析時，找到許多相關(guān)因素，但通過逐項進行的進一步分析，最終發(fā)現(xiàn)“缺少必要的工作程序來約束或督促護士實施護理評估、護理記錄單不能滿足護理評估的要求、科室缺少系統(tǒng)培訓(xùn)”是影響護理評估落實的幾個根本原因。據(jù)此進一步制定改進計劃如下。

1.2.1 制定護理評估制度，進一步全院培訓(xùn)、動員，使護士明確為什么要進行護理評估，并自覺執(zhí)行。

1.2.2 修訂護理記錄單，使之符合護理評估工作的要求且護士易于掌握和應(yīng)用。

1.2.3 制定重癥醫(yī)學(xué)科護理評估程序，使護士明確何時評估、評估什么，怎么評估。

2 第二階段（Do）

2.1 全院動員：通過科室全體護士會進行。明確提出護理評估是落實整體護理的第一步也是重要一步；學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的護理評估制度；討論科室制定的落實該項工作的計劃，大體時間進度。

2.2 設(shè)計修訂護理記錄。組織科室質(zhì)量控制小組和培訓(xùn)小組成員討論目前科室護理記錄單存在的問題（如缺少?？朴^察要點，入院評估格式不統(tǒng)一，護理措施在病情欄記錄不醒目等），提出改進意見，護士長根據(jù)討論意見修訂護理記錄單，再次組織人員的對新設(shè)計的記錄單和記錄方法進行討論，最終制定試用稿。抽取2個護理責任組中各1名患者進行試點記錄1個月，總結(jié)經(jīng)驗后全科推廣使用。

2.3 全員培訓(xùn)。將護理評估分為入院評估、專項評估（如壓瘡評估、鎮(zhèn)靜評估、疼痛評估、營養(yǎng)風(fēng)險評估……）、各專科疾病評估三項內(nèi)容，分三次近2個月時間進行集中培訓(xùn)，通過日常查房對護士掌握情況進行指導(dǎo)糾正。

2.4 制定《重癥醫(yī)學(xué)科護理評估要求與方法》，全員培訓(xùn)，推廣。根據(jù)上述內(nèi)容培訓(xùn)時反饋和臨床護士實施的具體情況基礎(chǔ)上，進修整理后制定。例如：CPR術(shù)后患者，根據(jù)相應(yīng)病理生理過程，指導(dǎo)護士重點關(guān)注以下護理問題：①維持有效循環(huán)和腦灌注壓。②維持有效的呼吸。③缺血缺氧性腦病。④缺氧引起其他臟器損傷。⑤應(yīng)激性潰瘍。對于各個護理問題，再指導(dǎo)護士通過哪些指標評價。如：維持有效的呼吸重點評估患者有無三凹征、鼾音、有無深大呼吸或淺慢呼吸、呼吸機潮氣量與分鐘通氣量等。缺氧引起的其他臟器損害，腦損害重點評估患者有無煩躁、抽搐、強直或尿崩等；腎臟損害重點評估患者有無休克腎（尿量）；肝功損害重點評估患者有無黃疸、凝血、肝酶情況；休克肺重點評估患者氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、SpO2、PO2等。通過以上指導(dǎo)，護士可以按照一定的方法和程序?qū)嵤┳o理評估工作。

3 第三階段（Chect）

執(zhí)行的有效性最關(guān)鍵的是執(zhí)行力的保證[3]，而執(zhí)行力的保證很大程度依賴日常的檢查與追蹤。首先在全員動員會后，護士長重點檢查護士是否執(zhí)行此項工作，每次發(fā)現(xiàn)沒有評估的情況，護士長均落實到相關(guān)護士本人，給予提醒和指導(dǎo)，每周晨會反饋護理評估落實情況。該項工作與護理質(zhì)控分數(shù)掛鉤，即實施績效考核；在全體護士基本能自覺執(zhí)行護理評估后，重點檢查評估的內(nèi)容是否符合病情和科室基本要求，即評估是否及時、內(nèi)容完整、描述與記錄符合要求。此項工作主要通過每日護理查房進行督查，存在問題時以指導(dǎo)為主，多給予鼓勵，一般不與質(zhì)控掛鉤，即一般不影響?yīng)劷稹?/p>

4 第四階段（Action）

本階段是對前期工作的系統(tǒng)總結(jié)，肯定積極的因素，找出存在的問題，對存在的問題再次進行根因分析，制定改進計劃。

4.1 改進效果評價

4.1.1 護理評估執(zhí)行率逐月上升，從67.35%上升到99.46%。

評估后提出的護理問題欠全面，重點掌握欠準確。針對此問題再次進行根因分析，發(fā)現(xiàn)主要由于護士業(yè)務(wù)水平參差不齊，工作能力差距導(dǎo)致，重點措施指導(dǎo)護士從?？谱o理、基礎(chǔ)護理、風(fēng)險管理、管道管理等四個方面提出問題，2013年通過運作?？谱o士工作模式確定重點關(guān)注的護理問題，進一步落實整體護理，即進入下一個PDCA循環(huán)。

參考文獻：

[1] 楊大鎖,沈正善,殷曉紅,程敏.做好患者評估完善醫(yī)療服務(wù)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（1）：10~12.

[2] 應(yīng)嵐,賀曉鳴.對持續(xù)質(zhì)量改進的認識與思考[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29（3）：41~42.

[3] 李玉明.以患者安全為目標的醫(yī)療質(zhì)量改進實踐探討[J].中國醫(yī)院管理,2010,30（5）：25.