朱敏燕

摘要：房顫是臨床最常見的有不良預(yù)后的心律失常，其發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而提高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并危及生命[1]。導(dǎo)管射頻消融治療房顫是近10年來臨床心臟電生理學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)之一，研究表明MNS系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融可治愈房顫，改善患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和心功能，也能提高患者的存活率[2]，是治療房顫的一項(xiàng)突破性技術(shù)。我院應(yīng)用MNS系統(tǒng)為14例陣發(fā)房顫患者進(jìn)行了射頻消融術(shù)，取得較好療效。其中有兩例在術(shù)后并發(fā)血胸，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：MNS系統(tǒng)；射頻消融；房顫；術(shù)后并發(fā)癥；護(hù)理

1 資料和方法

1.1一般資料 2例房陣發(fā)顫患者均為經(jīng)藥物治療效果欠佳的老年女性患者，入院后完善術(shù)前檢查，包括協(xié)助患者做好血液檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血前五項(xiàng)等；做經(jīng)食管心臟超聲及心臟CT等檢查以了解左心耳及左心房是否有血栓；皮膚準(zhǔn)備，即穿刺部位備皮，左右頸胸部和雙側(cè)腹股溝；做青霉素皮試；左上肢置靜脈留置針；手術(shù)治療前禁食8h，按需給予靜脈補(bǔ)液。為避免抗心律失常藥物作用影響射頻消融術(shù)中不能誘發(fā)房顫，影響手術(shù)判斷，術(shù)前2w停用抗心律失常藥；手術(shù)治療前使用華法令抗凝治療者，于治療前3d改用低分子肝素5000U皮下注射，于手術(shù)前12h停用。在抗凝治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，同時(shí)觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿及血便等現(xiàn)象，根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整華法林用量。

1.2方法 患者平臥在臺(tái)，皮膚安爾碘消毒，放置背部電極（位于脊柱左側(cè)肩甲角下方），連接CARTO系統(tǒng)，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈成功，置入冠狀竇電極。穿刺右側(cè)股靜脈（兩點(diǎn)）成功，一根放入右室電極。從另一根股靜脈行房間隔穿刺成功后，將SWARTZ鞘放入左心房，分別在左前傾30°以及右前傾30°造影。從鞒管放入磁導(dǎo)航大頭消融導(dǎo)管，固定在推送器上。行左肺靜脈前庭電隔離術(shù)。每點(diǎn)功率35～40W，溫度48°，消融約30～60s，或A波振幅下降約80%，確認(rèn)左肺靜脈電隔離后，再行右肺靜脈點(diǎn)隔離術(shù)，行右前壁、下壁、后壁消融后，發(fā)現(xiàn)右后上肺靜脈電位消失，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組14例患者經(jīng)MNS系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融房顫均獲成功，其中有2例并發(fā)血胸。

3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.1一般護(hù)理 術(shù)后患者入進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、生命體征情況，每小時(shí)測(cè)量P、R、BP，直至平穩(wěn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率、心律變化，觀察有無房顫、房撲等心律失常發(fā)生。

3.2穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h，雙側(cè)腹股溝穿刺處于彈力繃帶加壓包扎，肢體制動(dòng)12h[3]，密切觀察穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及感覺變化[4]，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

3.3飲食護(hù)理 房顫射頻消融術(shù)部位與食管接近，為防止出現(xiàn)心房-食管瘺并發(fā)癥，術(shù)后第1d給予涼流質(zhì)飲食，術(shù)后2w予涼軟食，避免刺激性的食物；囑患者少食多餐，增加營養(yǎng)，保證各類營養(yǎng)素?cái)z入。1月后無異?？苫謴?fù)正常飲食。

3.4用藥指導(dǎo) 據(jù)國內(nèi)外臨床資料顯示： 房顫射頻消融術(shù)術(shù)后血栓栓塞率0%～7% ，多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，甚至到術(shù)后2w均為血栓栓塞多發(fā)期。房顫射頻消融術(shù)后當(dāng)日開始口服華法林進(jìn)行抗凝治療，皮下注射低分子肝素3～5d后停用，術(shù)后患者均應(yīng)服用華法林至少2個(gè)月，服藥期間監(jiān)測(cè)INR，使之維持在2.0～3.0。如果患者的心律成功維持竇性心律，則在術(shù)后3個(gè)月左右左房功能恢復(fù)后可以終止抗凝治療。

3.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.5.1栓塞 栓塞是房顫射頻消融術(shù)的并發(fā)癥之一，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的神志、呼吸的變化，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及術(shù)肢皮膚溫度、顏色變化，以及早發(fā)現(xiàn)栓塞的發(fā)生。術(shù)后24h ，患者生命征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，防止下肢血栓形成。本組患者術(shù)前均充分抗凝無1例發(fā)生栓塞。

3.5.2心臟壓塞 為最嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓、心電圖變化，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、出冷汗、呼吸困難、意識(shí)模糊、靜脈壓升高、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早處理。

3.5.3血胸較為少見 應(yīng)仔細(xì)觀察呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，有無胸閉、缺氧、缺血表現(xiàn)，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生驚醒搶救。兩例并發(fā)血胸患者經(jīng)內(nèi)科治療后均好轉(zhuǎn)。

3.5.4血?dú)庑鼗颊咦o(hù)理 ①臨床表現(xiàn)：胸膜腔積血量較少者，可無明顯癥狀。胸膜腔積血較多時(shí)，傷側(cè)肺受壓蔞陷和縱隔移向健側(cè)使呼吸和循環(huán)功能受損，出現(xiàn)缺氧和血容量小足，嚴(yán)重者發(fā)生休克。胸膜腔積血可引起低熱，如血胸并發(fā)感染時(shí)，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等征象。②胸腔閉式引流術(shù)后的護(hù)理：a.加強(qiáng)引流管管理 引流管應(yīng)妥善固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應(yīng)放置在低于患者胸腔切口40～60cm的位置或懸吊在床邊。保持引流管通暢，保證有效引流，觀察引流管水柱的波動(dòng)幅度為4～6cm[1]，若水柱波動(dòng)不明顯或無波動(dòng)，應(yīng)囑患者深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑患者咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠捏引流管，向水封瓶方向擠捏1次/h，防止血凝塊阻塞。如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷。皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒并用無菌紗布覆蓋，觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運(yùn)過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。b.觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量 如果經(jīng)引流管1次排空積血后，仍持續(xù)不斷有血性液體流出，多于150ml/h，持續(xù)3h不減少者，且引流管有溫?zé)岣?，引流液顏色為鮮紅色，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。如一次引流量過多，1～2h內(nèi)達(dá)300～400mL，則應(yīng)予夾管，定時(shí)開放，引流量每次不超過800ml，以免造成縱隔移位。3.呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，指導(dǎo)患者做有效咳嗽。保持病室內(nèi)空氣流通，消毒2次/d，1h/次。

4 討論

隨著導(dǎo)管射頻消融治療房顫技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，射頻消融房顫技術(shù)已具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，越來越多的患者愿意接受介入治療。但該治療方法操作繁瑣，所用儀器種類繁多，且有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此需要高水平的導(dǎo)管技術(shù)和高質(zhì)量的護(hù)理配合。這也給導(dǎo)管室的護(hù)士提出了更高的要求，護(hù)士不僅要不斷提高專業(yè)理論知識(shí)和技能，還要熟練使用各種儀器，掌握與患者的溝通技巧，開展健康教育，細(xì)致準(zhǔn)確地觀察病情，為醫(yī)生提供及時(shí)有效的信息，是該項(xiàng)手術(shù)成功的重要保障。

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編輯/劉小燕