張弛

【摘要】回顧性分析2011～2013年我科收治45 例大面積燒傷氣管切開(kāi)患者。期間 3例嚴(yán)重呼吸道燒傷患者肺部出血死亡，4例因多臟器衰竭死亡，其余38 例均未發(fā)生肺部感染，順利拔管。大面積燒傷伴吸入性損傷氣管切開(kāi)術(shù)后有效的預(yù)防和護(hù)理能直接降低肺部感染發(fā)生率，同時(shí)關(guān)系著大面積燒傷患者救治成功率，所以加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理，能提高大面積燒傷救治成功率，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】大面積燒傷；氣管切開(kāi)；肺部感染；預(yù)防和護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0305-01

燒傷患者絕中大多數(shù)是因意外事故所致的創(chuàng)傷。由于受傷環(huán)境、驚恐喊叫等原因，大面積燒傷常伴有不同程度的呼吸道吸入性損傷[1]。呼吸道損傷患者病情復(fù)雜多變，救治困難，重度吸入性損傷的病死率可高達(dá)90%[2]中、重度吸入性損傷及頸部燒傷水腫明顯者多伴有不同程度的缺氧，氣管切開(kāi)是搶救大面積燒傷患者的急救措施，能迅速解除呼吸道梗阻，保持吸吸道通暢，防止窒息及其它并發(fā)癥。因此氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，然而在醫(yī)院獲得性感染中，肺部感染占15% ，僅次于泌尿系統(tǒng)感染，居第2 位，死亡率達(dá)25%～50% ，居首位。雖然氣管切開(kāi)及時(shí)地解決了患者的通氣問(wèn)題，但同時(shí)也增加了肺部感染的概率提高了危重?zé)齻戎魏妥o(hù)理難度。我科在氣管切開(kāi)后預(yù)防肺部感染的發(fā)生中做了如下工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組45 例燒傷患者中，男36例，女9 例；年齡14～81 歲，平均年齡43 歲；燒傷面積50%～100%，其中熱液燙傷36 例，火焰燒傷7 例，其他原因2 例；3 例因呼吸道嚴(yán)重?zé)齻?，肺部出血死亡?例因多臟器衰竭死亡，其余38例未發(fā)生肺部感染，順利拔管。

2 護(hù)理方法

2.1 病室環(huán)境：病室的環(huán)境污染是造成院內(nèi)疾病傳播的主要途徑。保持病房衛(wèi)生，每天開(kāi)窗通氣3次，每次25分鐘，專(zhuān)人護(hù)理。病房溫度保持在23℃～28℃，濕度保持在55%～65%。每位患者床旁備手部消毒液，病室門(mén)口備口罩、帽子，刷手服，感應(yīng)式手消液。

2.2 病室管理：謝絕探視及陪護(hù)，病室除管床醫(yī)生、會(huì)診、檢查醫(yī)技人員外，限制其他人員進(jìn)入。入室前須更換刷手服、戴口罩、帽子方可入內(nèi)。床體等病室家具和地面每日用1000mg/L 的含氯消毒劑擦拭2 次。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)，換藥車(chē)表面每天用75%酒精擦拭消毒2 次。呼吸機(jī)螺紋管每周（周一、三、五）更換三次，呼吸機(jī)延長(zhǎng)管每日更換。氧氣濕化瓶、吸引器每天傾倒、清洗、消毒，吸氧管每天早晨更換。

2.3 護(hù)理評(píng)估：評(píng)估患者既往病史、受傷面積、受傷原因、時(shí)間、氣管切開(kāi)時(shí)間、痰液情況，了解纖維支氣管鏡檢查、胸片檢查結(jié)果，了解呼吸道燒傷嚴(yán)重程度。

2.4 保持呼吸道內(nèi)環(huán)境：氣管切開(kāi)的患者由于氣道開(kāi)放，失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。因此，保持氣道內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定顯得尤為關(guān)鍵。所以氣管管套開(kāi)口處用2～4 層濕紗布，既保持呼吸道溫暖、潮濕。

2.5 確保氣道的有效濕化：：吸入性損傷或氣管切開(kāi)后，氣道本身的加溫、濕化功能減弱或消失，管腔內(nèi)分泌物黏結(jié)，造成管腔阻塞或黏膜刺激[3]遵醫(yī)囑每日行超聲霧化吸入，每天2 次，每次20～30min，霧化液使用滅菌注射用水500ml+ 慶大霉素40 萬(wàn)U+ 布地奈德混懸液4ml+ 糜蛋白酶40 000U，根據(jù)患者氣道燒傷的嚴(yán)重程度，必要時(shí)可同時(shí)加入外用重組人表皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)氣道黏膜的修復(fù)和愈合。濕化效果評(píng)價(jià)主要根據(jù)痰液的性狀、咳痰次數(shù)和管路阻塞的情況來(lái)判斷，如頻繁刺激性咳嗽，痰液黏稠結(jié)痂，吸痰管路積聚粘痰，清水沖洗不能脫落，表明濕化不足；如咳嗽急促，痰液稀薄、量多，需頻繁吸痰，表明濕化過(guò)度。合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時(shí)排出，并發(fā)揮抗菌、消炎，促進(jìn)氣管黏膜愈合的作用，并有效地預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2.6 吸痰：大面積燒傷伴吸入性損傷氣管切開(kāi)后，嚴(yán)密觀察呼吸變化：吸入性損傷傷后3～14 d是氣管壞死黏膜集中脫落的階段，脫落的黏膜極易將氣管阻塞[4]觀察患者的反應(yīng)和血氧飽和度10～15min，使用呼吸機(jī)患者應(yīng)關(guān)注呼吸機(jī)報(bào)警是否存在氣道壓力偏高現(xiàn)象，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，及時(shí)給予吸痰。根據(jù)患者需要及病情吸痰，但如果吸痰過(guò)度就會(huì)導(dǎo)致呼吸道粘膜刺激，反而增加呼吸道分泌物[5]。在患者痰液很少的情況下，每班至少吸痰1-2次。以便了解痰液性狀、刺激患者咳嗽。吸痰須嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔。采用分段式吸痰法：準(zhǔn)備兩根以上的吸痰管，首先吸痰管僅插入氣管套管內(nèi)吸凈氣管套管內(nèi)的痰液后棄掉，接著打開(kāi)第二根吸痰管插入氣道內(nèi)，吸附下段或深部痰液，防止上段的痰液因吸痰管帶入深部引發(fā)感染。同時(shí)先吸氣道，再吸口、鼻腔分泌物，嚴(yán)禁混用。一般選用硬度適中、表面光滑、成人選擇內(nèi)徑相12 或14 號(hào)橡膠或硅膠導(dǎo)管，吸痰管的直徑不宜超過(guò)氣管內(nèi)徑的一半，吸痰管應(yīng)一次性使用，減少污染的機(jī)會(huì)。負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可有負(fù)壓，以免損傷氣道黏膜。使用呼吸機(jī)的患者，吸痰前、后給予100%純氧2min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將吸管上下提插，應(yīng)螺旋提升，捻搓吸痰管。1 次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，1 根吸痰管只能用1 次；對(duì)于呼吸衰竭患者，較長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息，如分泌物過(guò)多，1 次吸不凈，應(yīng)間隔3～5min 待患者耐受后再吸引，吸痰過(guò)程中患者常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。而使用呼吸機(jī)患者，4-6 小時(shí)行氣囊放氣一次，預(yù)防氣管黏膜長(zhǎng)期壓迫壞死，潰爛。操作時(shí)，需二人協(xié)作，一人抽盡氣囊內(nèi)空氣，一人立即行吸痰，防止氣囊周?chē)鷾粑锵滦??？谇缓脱什糠置谖锸沁M(jìn)入下呼吸道的重要感染源，0.01mL 口咽部分泌物中含有106～108 個(gè)細(xì)菌，故吸凈氣囊上的滯留物很重要。

2.7 加強(qiáng)肺部聽(tīng)診：每班肺部聽(tīng)診1～2 次，肺部有痰鳴音、應(yīng)加強(qiáng)霧化、吸痰。

2.8 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔清潔：每天用生理鹽水口腔護(hù)理次3，觀察患者口腔黏膜有無(wú)異常，保持口腔清潔。每天用生理鹽水棉球清洗鼻腔，根據(jù)患者口腔pH 值選用口腔清洗液，pH 值高，選用2%～3%硼酸液擦洗，pH 值低，采用2%碳酸氫鈉擦洗，pH 值中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。

2.9 體位引流：大面積燒傷患者休克期后多臥翻身床，俯臥位期間評(píng)估患者生命體征及血生化值，白蛋白值在正常值水平，可適當(dāng)搖低翻身床床頭，促進(jìn)痰液引出。每4h 翻身一次及空心掌背部叩擊，從下肋緣開(kāi)始，自下而上左右交替，每次擊拍間歇1～2s，每次10～20 下，拍擊震動(dòng)有利于呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)脫落而便于吸出。背部燒傷時(shí)，可在創(chuàng)面覆蓋一層無(wú)菌紗布?jí)|，再行叩擊，叩背時(shí)注意力量均勻、適度，以患者耐受為宜。

2.10 防止切口感染：保持氣管切開(kāi)處創(chuàng)面干燥，潮濕的創(chuàng)面為細(xì)菌的滋生提供了良好的環(huán)境[6]每天用安多福噴霧劑或碘伏對(duì)切開(kāi)處皮膚消毒至少4 次，晾干后予開(kāi)口紗布覆蓋，一旦發(fā)現(xiàn)痰液或創(chuàng)面滲液浸濕紗布，立即更換。當(dāng)患者痰液較多時(shí)，可在套管和紗布中間再墊一層吸水敷料，防止痰液污染創(chuàng)面。早期隨著頸部創(chuàng)面消腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察系帶的松緊度，氣管套管系帶也應(yīng)經(jīng)常更換，系帶下創(chuàng)面予碘伏紗布襯墊，防止創(chuàng)面受壓加深及防止創(chuàng)面感染，碘伏紗布應(yīng)3～4 次/ 天更換，保持清潔、干燥。

2.11嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度：床頭備手消毒液，護(hù)理患者前、后要洗手，防止交叉感染。接觸患者創(chuàng)面一律戴無(wú)菌手套。

2.12實(shí)施集中式治療：盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，采取半臥位（30°～45°）?；颊卟捎妙^高腳低位臥床、翻身。

2.13 合理使用抗生素：患者因大面積燒傷常大量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，因此，常易并發(fā)二重感染，護(hù)理人員要注意觀察痰液的量、顏色和肺部體征的變化，必要時(shí)每日晨起吸痰，留取痰標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，觀察有無(wú)肺部感染征象。因氣管切開(kāi)患者易發(fā)生口咽部定植細(xì)菌下移，氣管切開(kāi)處皮下組織損傷性滲出及水腫有利于細(xì)菌的黏附，引起感染，故應(yīng)定時(shí)做痰細(xì)菌培養(yǎng)，如檢出有致病菌，濕化液內(nèi)加敏感抗生素，每天3～4 次，氣道內(nèi)連續(xù)使用用3 天后再做痰培養(yǎng)，以便及時(shí)停藥。同時(shí)根據(jù)感染部位正確留取標(biāo)本，提高細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，便于醫(yī)生及早根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免盲目、多種、大劑量的廣譜抗生素聯(lián)合使用。

2.14加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入預(yù)防誤吸大面積燒傷伴氣管切開(kāi)患者，待病情穩(wěn)定后或術(shù)后無(wú)消化道并發(fā)癥者應(yīng)盡早為患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，入院時(shí)即插入胃管給予鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)的補(bǔ)充，有助于提高機(jī)體抵抗力，減少肺感染的發(fā)生。因燒傷患者機(jī)體消耗大，在日間進(jìn)食尚可的情況下，晚夜間保持營(yíng)養(yǎng)劑的滴入。鼻飼時(shí)應(yīng)盡可能使患者頭部抬高位并保持0.5h。鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量大于200ml 或腹部聽(tīng)診腸鳴音弱或不能聞及時(shí)應(yīng)停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道內(nèi)，引起吸入性肺炎。予患者吸痰時(shí)由于腹壓升高，易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，鼻飼前充分吸痰，鼻飼后1h 內(nèi)盡量不吸痰，如必須吸痰時(shí)，應(yīng)避免過(guò)強(qiáng)過(guò)深刺激，以免腹壓升高致食物返流。

2.15心理護(hù)理 大面積燒傷患者一般很難在短時(shí)間內(nèi)接受，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，年輕的面部燒傷患者則會(huì)出現(xiàn)意志消沉，不愿配合治療，而氣管切開(kāi)導(dǎo)致的語(yǔ)言交流障礙更加增加了患者孤獨(dú)、煩躁不安的心理癥狀[7]，為此，護(hù)理人員必須要給予患者針對(duì)性的心理護(hù)理。對(duì)于有溝通能力的患者要積極與其溝通，對(duì)于有語(yǔ)言障礙的患者要通過(guò)患者的行動(dòng)、表情判斷其心理意圖，對(duì)不同患者進(jìn)行針對(duì)性正確引導(dǎo)；同時(shí)重視親情支持，一旦患者病情允許后即放寬探視時(shí)間，在非探視期間，讓患者及家屬雙方通過(guò)紙條溝通，在患者與家屬之間架起溝通的橋梁。

3結(jié)論

大面積燒傷伴吸入性損傷患者呼吸道分泌物量大，肺泡表面活性物質(zhì)失活，極易出現(xiàn)肺部感染氣管切開(kāi)后，一旦發(fā)生肺部感染，輕則延緩創(chuàng)面愈合時(shí)間，加重患者病情，重則誘發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。所以醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)，加強(qiáng)病室管理、積極、及時(shí)采取各種有效措施，有針對(duì)性地采取氣道的護(hù)理管理，清除氣道分泌物，掌握正確的吸痰技術(shù)及吸痰時(shí)機(jī)，合理應(yīng)用抗生素，盡早做痰培養(yǎng)，按藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素可有效感染控制肺部感染的發(fā)生，此外，大面積燒傷患者大多都是由意外事故造成，患者往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、意志消沉、孤獨(dú)、煩躁、不愿配合治療等不良心理，因此護(hù)理人員要重視患者的心理護(hù)理，讓患者能夠積極的面對(duì)病情，增強(qiáng)生活的信心。只有這樣才能保證患者安全度過(guò)休克期、感染期進(jìn)入恢復(fù)期，促使患者順利康復(fù)

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