徐雨，郭凱龍，張彥文*

1.北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，北京 100075；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021

進(jìn)入21世紀(jì)我國的癌癥發(fā)病率逐年增加，而癌痛是癌癥最常見的相關(guān)癥狀之一。晚期癌癥患者中約60%～90%有疼痛，50%為劇烈疼痛。癌痛患者可能生存數(shù)年，如果得不到恰當(dāng)?shù)闹雇粗委?，會長期忍受癌癥疼痛的折磨，將對患者及家屬的生活質(zhì)量造成極其嚴(yán)重的影響[1]，成為沉重的家庭與社會負(fù)擔(dān)。麻醉藥品既是治療癌痛的首選藥物，但又是國家特殊管理的藥品，長期使用有成癮的風(fēng)險，對社會穩(wěn)定造成威脅[2]。所以藥師指導(dǎo)癌痛患者合理使用麻醉藥品，既可防止麻醉藥品的濫用，還可以減輕患者的疼痛，增加患者的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。因此，現(xiàn)總結(jié)我院2013年藥師對癌痛患者使用麻醉藥品與相關(guān)藥學(xué)服務(wù)情況，并加以分析利用，為更好的對患者服務(wù)提供參考。

1 資料與分析

1.1 資料匯集 我院2013年硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液3種藥物的處方，統(tǒng)計規(guī)格、診斷、數(shù)量、用藥總量。并匯總發(fā)放的癌痛患者滿意度調(diào)查表。

1.2 方法 以《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床實踐癌痛指南》為依據(jù)。以世界衛(wèi)生組織推薦的DDD計算用藥頻度(DDDs)作為參考。限定日劑量(DDD)參考世界衛(wèi)生組織的建議與我院臨床常用劑量。DDDs=藥物總量/該藥DDD值。以及向接受癌痛藥學(xué)服務(wù)的患者做滿意度調(diào)查。與精神改變。不僅利于臨床治療，更有人道主義與社會意義。因此按照《處方管理辦法》第三章第11條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。”由藥劑科主任或麻醉藥品專職管理人員負(fù)責(zé)我院每年一次的培訓(xùn)。培訓(xùn)從之前僅

表1 2013年用于癌痛的麻醉藥品利用情況統(tǒng)計Tab1 The utilization of various narcotics during 2013

表2 2013年癌痛患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計Tab2 Satisfaction rate of cancer pain treatment during 2013

2 結(jié)果

2.1 用于癌痛的麻醉藥品 使用情況鑒于“癌痛嗎啡無極量”，對癌痛患者使用嗎啡應(yīng)根據(jù)病情需要和耐受情況決定。計算嗎啡的藥物利用指數(shù)(Drug Utilization Index, DUI)已無實際意義，因此本次分析不計算DUI。表1顯示，硫酸嗎啡緩釋片的用藥頻度及用量均首位，符合世界衛(wèi)生組織推薦嗎啡口服給藥治療癌痛的給藥方案。緩釋片劑用于癌痛、針劑用于癌痛爆發(fā)痛符合NCCN臨床實踐癌痛指南阿片類藥物用藥原則。

2.2 患者滿意度調(diào)查 表2顯示，接受癌痛藥學(xué)服務(wù)的患者基本滿意藥師的藥學(xué)服務(wù)，并認(rèn)為藥師的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)推廣。

3 討論

3.1 院內(nèi)培訓(xùn) 筆者認(rèn)為作為我院麻醉藥品專職管理人員不單要負(fù)責(zé)麻醉藥品的使用與安全管理，還要提供麻醉藥品的藥學(xué)服務(wù)，要有以人為本的理念，有效的緩解癌痛患者的疼痛，可以減輕疼痛所導(dǎo)致的代謝、內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)，改善患者的心理恐懼進(jìn)行法律法規(guī)的培訓(xùn)，到近年增加對NCCN臨床實踐癌痛指南的講解。為藥師與醫(yī)生共同對癌痛患者合理使用麻醉藥品提供了前提條件。

3.2 藥師參與臨床疼痛管理 為更好的向住院癌痛患者提供服務(wù)，參考《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》，藥師開始進(jìn)行藥學(xué)查房，了解患者病史、參與制定疼痛治療計劃、建立藥歷、填寫疼痛評估表、進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評分、評估疼痛治療效果。對患者講解治療方案，告知患者有效的止痛治療，可以最大限度的減少患者痛苦。同時提供心理支持，并教授Lamaze呼吸方法等應(yīng)對急性疼痛的訓(xùn)練。

3.3 門診的麻醉藥品藥學(xué)服務(wù) 為更好的向門診的癌痛患者提供服務(wù)，減少麻醉藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，門診藥房單獨開辟了麻醉藥品與第一類精神藥品取藥窗口，并在發(fā)藥時向癌痛患者講解麻醉藥品使用注意事項。例如：在向患者發(fā)放硫酸嗎啡緩釋片時，提示患者：嗎啡會引起排便困難，其發(fā)生率為90%～100%。而便秘會使患者出現(xiàn)煩躁不安、睡眠障礙和飲食減少。因此建議患者多飲水或果汁，多選用高纖維飲食，推薦家屬為患者進(jìn)行腹部按摩、熱敷，適當(dāng)活動，有條件的家庭采用熱水坐浴。必要時服用麻仁潤腸丸、使用開塞露等通便藥物，以減少患者的痛苦。

3.4 采用適宜的用藥途徑 很多患者與家屬認(rèn)為“打針比吃藥管用”，要求使用嗎啡注射液。但經(jīng)過藥師長時間的用藥指導(dǎo)，向患者說明口服嗎啡因其操作簡單、無創(chuàng)是公認(rèn)治療癌痛的首選方案。大約90%的癌癥患者可以通過口服藥物得到有效治療[3]。僅在緊急情況下，緩慢靜脈注射嗎啡可提供快速可控的鎮(zhèn)痛作用[4]。因此在藥師的不斷努力下，我院嗎啡注射液多用于癌痛爆發(fā)痛和禁食的癌痛患者。

3.5 減少患者恐懼心理 很多患者對麻醉藥品會成癮存在恐懼心理，認(rèn)為沒疼就不用吃藥了。經(jīng)常有門診癌痛患者在取了14片硫酸嗎啡緩釋片后，30天后才再次來院取藥。因此藥師在取藥時對患者或其家屬說明：“疼痛不但降低癌癥患者的生活質(zhì)量，劇烈的疼痛還會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至自殺[5]。而正確使用既可緩解疼痛又不會造成藥物依賴[6]。早在1992年，世界衛(wèi)生組織就提出：到2000年讓癌癥患者不痛。應(yīng)對患者定時、定量有規(guī)律的給藥，而不是按需給藥[7]。”

3.6 行政干預(yù) 癌痛規(guī)范化治療離不開規(guī)范化的藥事管理[8]，鑒于鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/8～1/10，鎮(zhèn)痛維持時間僅能維持2.5～3.5小時[9]，而且哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶血漿半衰期長[10]，會在腎臟蓄積引起癲癇，注射后腦內(nèi)濃度迅速上升易達(dá)到欣快感的高濃度[11]，已不推薦癌痛患者使用哌替啶。僅因其用于平滑肌痙攣所致的膽絞痛或腎絞痛效果優(yōu)于嗎啡[12]。因此于2013年1月在執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》第十三條：‘鹽酸哌替啶處方為1次量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用’的同時，加以院內(nèi)行政規(guī)定鹽酸哌替啶注射液僅用于不能使用嗎啡的癌痛患者以及膽絞痛、腎絞痛的患者。政策執(zhí)行后鹽酸哌替啶注射液的用量大幅下降。

3.7 減少患者誤區(qū) 醫(yī)用嗎啡的用量作為世界衛(wèi)生組織治療癌痛的治療標(biāo)尺。我院癌痛患者的嗎啡醫(yī)療消耗量已大幅度提高，但仍有患者擅自停藥。藥師就此問題在與癌痛患者的交談中發(fā)現(xiàn)很多患者仍對止痛用麻醉藥品存在排斥心理。除認(rèn)為使用麻醉藥品有成癮風(fēng)險外，還有患者認(rèn)為能夠忍耐病痛是具有堅強(qiáng)的體現(xiàn)，反之向醫(yī)務(wù)工作者反映自身的疼痛是膽小懦弱的表現(xiàn)，還會受到病友的蔑視。對此藥師耐心的向患者解釋：“在鎮(zhèn)痛藥物的使用上不要吝惜：其目的是預(yù)防或消除疼痛[13]。如果長期不進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，持續(xù)性傷害刺激可使痛覺感受器閾值降低，形成痛覺過敏，從而使輕微刺激即可導(dǎo)致痛感?！?/p>

4 小結(jié)

從結(jié)果可以看出，藥師參與癌痛患者的疼痛治療使我院醫(yī)用嗎啡使用量明顯提高，但未出現(xiàn)濫用與成癮的情況，同時藥師的藥學(xué)服務(wù)也得到了癌痛患者的認(rèn)可，可以得出結(jié)論藥師參與的疼痛治療可以提高癌痛患者的生存質(zhì)量且不增加阿片類藥物濫用的危險。但自1840年以來，國人對阿片類藥物的心理恐懼與束縛一直存在。以至于很多患者寧可忍受劇痛，也不愿接受治療。這些誤區(qū)還需要藥師在日常工作中用我們的愛心和全新的知識向患者及其家屬宣傳合理應(yīng)用麻醉藥品理念。并在接下來的工作中逐步展開對全部癌痛患者的疼痛評估、記錄患者的疼痛日記以及發(fā)放患者安全用藥教育資料等工作，以達(dá)到癌痛患者能在無痛的狀態(tài)下工作、休息、生活的目的。

參考資料

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