李 望，冉江華 (昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，云南 昆明 650011)

隨著移植器官在全球范圍內(nèi)的開展與研究，對于免疫耐受的研究也在逐步深入，并提出操控性免疫耐受概念。操控性免疫耐受(Operational tolerance)指器官移植患者在停止使用免疫移植藥物治療的條件下，患者移植器官能保持正常功能，而不出現(xiàn)移植器官損害的臨床和試驗證據(jù)，并且移植受體能保持對感染及腫瘤正常的免疫應(yīng)答反應(yīng)［1］。誘導(dǎo)操控性免疫耐受的入選標(biāo)準(zhǔn)及撤藥方案肝移植撤藥方案受試者必須滿足：移植術(shù)后持續(xù)較長一段時間內(nèi)移植肝功能良好，撤藥前患者未出現(xiàn)排斥反應(yīng)的臨床及試驗證據(jù)，必須是兒童肝移植患者，肝移植患者本身不存在自身免疫疾病，撤藥前對肝組織活檢無炎性反應(yīng)及纖維變性的證據(jù)，供體與受體間HLA和ABO配型良好，撤藥前能夠明確檢測與耐受有關(guān)的基因信號表達(dá)［2］。對于滿足入選條件者，肝移植術(shù)后，必須滿足3年內(nèi)移植受體保持穩(wěn)定良好的肝功能，或發(fā)生排斥反應(yīng)控制后1年內(nèi)開始執(zhí)行。在研究開始階段、停藥階段和研究末期都應(yīng)對肝臟進(jìn)行活檢［3］。如患者在整個研究過程中，移植器官功能良好，活檢未發(fā)現(xiàn)移植排斥反應(yīng)及移植物損傷，則視為操控性免疫耐受。

1 操控性免疫耐受的臨床監(jiān)測的研究

1.1 樹突狀細(xì)胞(Dendritic cells)的研究：樹突狀細(xì)胞是固有免疫的重要組成部分，受機(jī)體微環(huán)境因素影響，是一種高效的抗原提呈細(xì)胞，能誘導(dǎo)和調(diào)控免疫應(yīng)答。目前發(fā)現(xiàn)在人體血液及組織中有兩種特征性的樹突狀細(xì)胞組群：髓樣樹突狀細(xì)胞(mDC)和類漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞(pDC)。在人體血液中，pDC和mDC的鑒別主要根據(jù)特征性細(xì)胞表面抗原鑒定［pDC：CD11c－CD123+blood DC Ag(BDCA)2+;mDC：CD11c+CD123－BDCA1+］［4］，近來，有研究表明外周血中 pDC 比例較mDC多時，易于誘導(dǎo)出現(xiàn)免疫耐受［5］。從pDC可致免疫耐受性能考慮，經(jīng)過成功撤藥計劃誘導(dǎo)產(chǎn)生操控性免疫耐受的肝移植兒童患者，他們外周血中可能顯示出較高比例的pDC，由此pDC/mDC在血液中的比值可作為篩選撤藥受試者的潛在指征。Mazariegos GV等通過流式細(xì)胞分析，發(fā)現(xiàn)撤藥的患者表現(xiàn)出高比例的pDC，而與之相對應(yīng)的是，外周血中出現(xiàn)高比例的mDC，則需要持續(xù)的免疫抑制［6］。研究證實PD－L1/PD－1信號分子能負(fù)向調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活化并能促進(jìn)移植物存活。與mDC相比較，受刺激的鼠類pDC細(xì)胞表面表達(dá)高比例的PD－L1和CD86，其表達(dá)與T細(xì)胞同種異體刺激水平能力減弱有一定的聯(lián)系［7］。pDC能高表達(dá) PD－L1/CD86，在誘導(dǎo)產(chǎn)生操控性免疫耐受患者中，出現(xiàn)pDC比例上升，對撤藥的兒童患者來說，能夠確保移植物處在低排斥風(fēng)險上。通過檢測這些數(shù)據(jù)，可以用于作為篩選撤藥計劃的受試者的參考條件。

1.2 調(diào)控T細(xì)胞的研究：在目前研究中，Pons JA等報道在獲得操控型免疫耐受的肝移植受體，停用免疫抑制藥物期間，循環(huán)血液中能高表達(dá)CD4+CD25hi細(xì)胞。同時發(fā)現(xiàn)在完全撤藥前，與之相應(yīng)的Foxp3 mRNA表達(dá)增高3.5倍，這種狀態(tài)在停用免疫抑制治療后仍然持續(xù)存在，相反，那些出現(xiàn)器官排斥反應(yīng)的患者，CD4+CD25hi細(xì)胞和Foxp3 mRNA表達(dá)未見增長［8］。這表明在肝移植患者在撤藥期間，CD4+CD25hi細(xì)胞和Foxp3 mRNA表達(dá)與操控型免疫耐受有一定的關(guān)聯(lián)。另外有研究報道，供體特有的CD154+T毒性記憶細(xì)胞與排斥反應(yīng)有一定關(guān)系，移植后，增高的CD154+T毒性記憶細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)與排斥事件發(fā)生有一定關(guān)系。［9］

1.3 可溶性因子研究：人類白細(xì)胞抗原G(HLA－G)屬于非經(jīng)典HLA－I類分子家族，具有多重免疫調(diào)節(jié)性能，其功能體現(xiàn)在：能抑制NK細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞溶細(xì)胞活性并抑制CD4+T細(xì)胞同種異體增殖反應(yīng)。HLA－G能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生自身受體，如能誘導(dǎo)APC，NK，T細(xì)胞上表達(dá)免疫球蛋白樣轉(zhuǎn)錄受體2(Ig－like transcript 2.)和免疫球蛋白轉(zhuǎn)錄受體4(Iglike transcript 4)，因此能增強自身免疫抑制作用［10］。在移植后的患者血清中可溶性HLA－G表達(dá)水平的增高，能使免疫排斥的事件發(fā)生相對較低，這種現(xiàn)象極可能是由于可溶性HLA－G的免疫抑制作用引起?？构w移植物抗體，大量報道表示，移植后機(jī)體產(chǎn)生的抗供體HLA抗體與移植器官衰竭有關(guān)，且HLA抗體的出現(xiàn)與慢性排斥關(guān)系密切［11］。Mazariegos GV等研究顯示抗供體特異性抗體幾乎存在于所有的肝移植患者，但在持續(xù)運用免疫抑制劑抑制排斥反應(yīng)受體中，僅5/17的患者發(fā)現(xiàn)抗供體特異性抗體，提示器官移植受體中HLA異體抗體可能在免疫排斥扮演潛在角色［12］。有研究報道，補體C4d沉積在肝組織內(nèi)，可作為早期肝移植由抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)風(fēng)險評估參數(shù)［13］。

1.4 基因水平的研究：基因多態(tài)性是導(dǎo)致個體間差異的關(guān)鍵，個體間普遍存在基因變異，影響功能基因表達(dá)。同樣基因表型的變異可能導(dǎo)致不同的人與人之間產(chǎn)生同種異體免疫反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factorα，TNFα)是一種重要的促炎因子，在基因308(G/A)位點發(fā)生單核苷酸突變，可能導(dǎo)致TNFα高表達(dá)，這種高表達(dá)狀態(tài)可能與肝移植患者中出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)有關(guān)［14］。

2 展望

對于終末期肝病患者，肝移植無疑是治療最佳方案。免疫抑制藥物的運用，解決了同種異體器官移植之間的排斥反應(yīng)，但免疫抑制劑對全身免疫反應(yīng)的抑制，將導(dǎo)致嚴(yán)重感染及罹患腫瘤幾率風(fēng)險的增加，因此肝移植術(shù)后免疫抑制藥導(dǎo)致的并發(fā)癥，是目前亟待解決的問題。操控性免疫耐受的提出，無疑是解決這一難題的最有效途徑。通過嚴(yán)格的篩選，有效的撤藥途徑以及對肝功能及機(jī)體免疫狀態(tài)的監(jiān)測，逐步誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受。在Egawa等研究中發(fā)現(xiàn)規(guī)范撤藥是安全的，不會造成移植器官的衰竭。并且，一旦出現(xiàn)排斥反應(yīng)或出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)相關(guān)的肝纖維樣變，都可通過重新起用和增強免疫抑制藥物加以調(diào)整及控制［15］。目前對于操控性免疫耐受的研究仍有較廣泛的空間。隨著醫(yī)療水平的提高科學(xué)技術(shù)水平的提高以及人們對免疫耐受的深入認(rèn)識，操控性免疫耐受勢必對移植事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

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