杜凌晨 趙強(qiáng) 田美玉 衡超 崔雪濤 李卿

1.航空總醫(yī)院口腔科，北京 100012；2.北京市谷山食品廠醫(yī)務(wù)室口腔門診部，北京 102200

髁突位置異?？筛淖冴P(guān)節(jié)內(nèi)壓力的平衡，從而引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorcler，TMD）[1]，是誘發(fā)TMD的重要因素之一。多年來，許多學(xué)者對(duì)健康人群或無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的人群牙尖交錯(cuò)位時(shí)髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩中的位置進(jìn)行廣泛的研究，但始終無一致的意見。在臨床中，了解特定的顱頜面形態(tài)是否具有特定的髁突位置，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)檢查有較大的意義。本研究通過錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）對(duì)骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類受試者的髁突位置進(jìn)行三維測(cè)量分析，來比較兩種顱面形態(tài)受試者的髁突位置。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年7月—2013年7月間就診于航空總醫(yī)院口腔科的100例患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)分為2組，具體如下。1）A組：骨性Ⅰ類（0°5°）患者50例，男24例，女26例，年齡18～28歲，平均年齡25歲，共計(jì)100側(cè)關(guān)節(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）頜面左右基本對(duì)稱；2）垂直骨面型為均角型，即SN-MP角為（34.3±5）°，或FHMP角為（27.2±4.7）°；3）無任何顳下頜關(guān)節(jié)病史和癥狀，開口度及開口型正常，無關(guān)節(jié)彈響和雜音；4）無其他顱頜面先天發(fā)育異常；5）無多生牙，缺失牙；6）無正畸及其他治療史；7）無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；8）無頜面部外傷史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 CBCT掃描方法 在牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行CBCT掃描檢查。使用頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，掃描過程中保持靜止不動(dòng)。使用同一CBCT進(jìn)行掃描，并且掃描條件相同，所有檢查由同一放射科醫(yī)師完成。

1.2.2 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量方法 使用CBCT掃描儀形成圖像，所有定點(diǎn)及測(cè)量工作由實(shí)驗(yàn)者一人完成。CBCT髁突位置測(cè)量的標(biāo)志點(diǎn)及分析項(xiàng)目如下。1）矢狀向：關(guān)節(jié)前間隙（AS）、關(guān)節(jié)后間隙（PS）、前后間隙比（A/P）、關(guān)節(jié)上間隙（SS）；2）冠狀向：關(guān)節(jié)內(nèi)間隙（CMS）、關(guān)節(jié)外間隙（CLS）、中央間隙（CCS）、外內(nèi)間隙比（L/M）。選用Ikeda的測(cè)量方法[2-3]，矢狀向測(cè)量平面選擇髁突矢狀向中央截面，冠狀向測(cè)量平面選擇髁突最大內(nèi)外徑截面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩種測(cè)量方法的各測(cè)量數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。對(duì)每組研究對(duì)象左右兩側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，比較左右兩側(cè)髁突位置是否存在差異；兩組間測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較A組和B組之間髁突位置是否存在差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和B組雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置的各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)及比較結(jié)果見表1。由表1可見，A組和B組雙側(cè)髁突位置測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組與B組髁突位置的各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)及比較結(jié)果如下。1）矢狀向：A組和B組AS分別為（2.55±0.53）、（2.13±0.32） mm，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組PS分別為（2.03±0.36）、（2.52±0.40）mm，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組A/P分別為1.29±0.33、0.85±0.12，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組SS分別為（3.16±0.45）、（3.11±0.48） mm，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2）冠狀向：A組和B組CMS分別為（2.64±0.55）、（2.98±0.58）mm，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組CLS（2.47±0.56） mm、CCS（3.18±0.42） mm、L/M（0.97±0.21）與B組CLS（2.57±0.53） mm、CCS（3.20±0.49） mm、L/M（0.93±0.41）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 A組和B組兩側(cè)關(guān)節(jié)髁突位置的統(tǒng)計(jì)分析Tab 1 Statistical analysis of group A and group B bilateral articular condyle position

3 討論

CBCT不同于常規(guī)的連續(xù)斷層式掃描成像，是利用錐形線平片攝影方式，針對(duì)牙頜面部的計(jì)算機(jī)化攝影儀器，也可以稱作錐形射線計(jì)算機(jī)化斷層攝影技術(shù)[4]。CBCT以其操作簡(jiǎn)便，放射劑量相對(duì)螺旋CT小[5]，掃描時(shí)間短，價(jià)格相對(duì)便宜，高空間分辨率和靈活的后處理軟件[6]等優(yōu)勢(shì)為顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的研究和相關(guān)疾病的臨床診治提供了一種可靠便捷的方法。利用CBCT研究正常人群顳下頜關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)已有報(bào)道[7]，對(duì)于安氏Ⅱ類錯(cuò)患者顳下頜關(guān)節(jié)CBCT測(cè)量值也有報(bào)道[8-9]，但都是從矢狀向進(jìn)行測(cè)量分析。以往對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的研究多局限于二維平面分析，且局限于矢狀向的分析，但在人體中髁突是處于一個(gè)三維空間中的，故很難準(zhǔn)確、可重復(fù)地確定髁突形態(tài)位置。

髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置的測(cè)量方法目前多采用線距與面積進(jìn)行定性及定量分析[10-12]，而確定標(biāo)志點(diǎn)及合理地應(yīng)用參考線是獲得準(zhǔn)確、有效測(cè)量結(jié)果的基礎(chǔ)。在各種關(guān)節(jié)X線片上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鱗鼓裂和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)比較恒定，適于做基本的參考點(diǎn)，并以此兩點(diǎn)的連線為參考線，再進(jìn)一步的定點(diǎn)和測(cè)量。Heffez等[13]則以髁突表面最高點(diǎn)為基礎(chǔ)進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量。而Ikeda等[2-3]使用圖像的水平線作為參考線進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)形態(tài)的測(cè)量。在對(duì)髁突與關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系進(jìn)行線性測(cè)量時(shí)，有學(xué)者[14]以髁突上面到關(guān)節(jié)窩頂?shù)淖疃叹嚯x為關(guān)節(jié)上間隙，髁突后緣與關(guān)節(jié)窩后壁間最短距離為關(guān)節(jié)后間隙；或在確定了髁突表面最高點(diǎn)后，再分別于此點(diǎn)前后3 mm處定點(diǎn)，由此三點(diǎn)向關(guān)節(jié)窩最近處連線測(cè)量關(guān)節(jié)前、中和后間隙。也有學(xué)者[15]先確定鱗鼓裂到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)的基線后，經(jīng)關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)作線垂直于基線，以此兩點(diǎn)為原點(diǎn)，再分別于垂線前后距基線60°處劃線，測(cè)垂線與前后兩斜線在關(guān)節(jié)腔內(nèi)距離為關(guān)節(jié)前、上頜后間隙。也有些學(xué)者[16]認(rèn)為面積測(cè)量法優(yōu)于線性測(cè)量法，他們以鱗鼓裂與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)連線形成參考線，通過使前、后關(guān)節(jié)區(qū)域面積相等確定參考線上的中點(diǎn)，由基線中點(diǎn)分別向前、后形成兩個(gè)與基線成30°的扇形區(qū)，每個(gè)扇形區(qū)寬24°，然后測(cè)量關(guān)節(jié)腔內(nèi)扇形區(qū)的面積。但是，Pullinger等[1]認(rèn)為相對(duì)于其他測(cè)量方法，采用面積測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)間隙更容易得出髁突處于正中位置的結(jié)論。提示采用線性測(cè)量關(guān)節(jié)前間隙和后間隙的方法較好。而且目前使用CBCT進(jìn)行測(cè)量研究時(shí)仍然沒有準(zhǔn)確的三維測(cè)量方法，本實(shí)驗(yàn)使用CBCT從矢狀向和冠狀向進(jìn)行髁突位置三維方向的測(cè)量研究，但測(cè)量方法仍然屬于二維的線性測(cè)量。

此外，不同個(gè)體間或不同研究間的比較，使用相同的影像檢查方式，針對(duì)相同的解剖位置和斷面進(jìn)行定量測(cè)量分析才有意義，否則就難以進(jìn)一步探討。因此，本研究采用Ikeda等[2-3]的測(cè)量方法對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行測(cè)量，在對(duì)矢狀向進(jìn)行層面測(cè)量時(shí)，測(cè)量相應(yīng)的冠狀向圖像，而在測(cè)量時(shí)應(yīng)用其附帶測(cè)量軟件中的測(cè)量尺，可以增加測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)方法簡(jiǎn)單，層面選擇較準(zhǔn)確，研究結(jié)果可信度高。

本實(shí)驗(yàn)在A組與B組組內(nèi)雙側(cè)關(guān)節(jié)髁突位置進(jìn)行對(duì)稱性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)關(guān)節(jié)在矢狀向及冠狀向髁突位置無明顯差異。從整體上講，在每一個(gè)個(gè)體中，髁突和關(guān)節(jié)窩之間存在明顯的大小、形態(tài)協(xié)調(diào)性，髁突由堅(jiān)硬的下頜骨連接，在相同的內(nèi)外環(huán)境下，其運(yùn)動(dòng)也具有高度的相似性，故顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育是基本對(duì)稱的。Rodrigues等[14]用CT掃描無TMD的安氏Ⅰ類錯(cuò)患者的顳下頜關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突無明顯不對(duì)稱。此外，Rodrigues等[15]在使用CT檢查安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)患者的雙側(cè)髁突位置對(duì)稱性時(shí)，也發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突位置無明顯不對(duì)稱。與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。但根據(jù) Arnett等[16]的觀點(diǎn)，下頜發(fā)育不足的Ⅱ類患者，其顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的松弛度增加，髁突與關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩的聯(lián)系比較松散，可能是導(dǎo)致關(guān)節(jié)上間隙左右兩側(cè)測(cè)量值存在顯著性差異的原因。與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致，這可能跟本實(shí)驗(yàn)的受試者選擇時(shí)要求面部左右基本對(duì)稱，頦點(diǎn)偏斜小于或等于1 mm有關(guān)。

本研究結(jié)果可見B組髁突處于中央偏后位置，A組髁突處于中央偏前位置。A組髁突處于中央偏前位置，與國(guó)內(nèi)外較多研究[1-3,17-18]結(jié)果一致。但劉曉君等[19]采用CT對(duì)個(gè)別正?；颊哐芯拷Y(jié)果提示髁突在關(guān)節(jié)窩中基本處于中性位，有較輕度后移傾向，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相反，這可能與后者的研究對(duì)象（年齡范圍為20～40歲）選擇不同有關(guān)。B組髁突處于中央偏后位置，與Silverstein等[20]的研究一致，但有些學(xué)者[21-22]發(fā)現(xiàn)一部分骨性Ⅱ類錯(cuò)患者前間隙小于后間隙，與本研究結(jié)果不完全一致。這可能跟本實(shí)驗(yàn)選擇的對(duì)象均為均角型，而后者沒有區(qū)別垂直向的異常有關(guān)。同時(shí)，在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)許多骨性Ⅱ類安氏Ⅰ類錯(cuò) 患者經(jīng)板治療后下頜骨發(fā)生順時(shí)針選擇，髁突在關(guān)節(jié)窩中向前上移動(dòng)，支持本實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

髁突位置在正畸的診斷及治療上有重要意義。但是，在臨床上多數(shù)正畸醫(yī)師常常根據(jù)患者牙尖交錯(cuò)位取得的頜間蠟紀(jì)錄，在模型上進(jìn)行錯(cuò)的診斷及制定矯治計(jì)劃，仍然沒有將髁突位置納入正畸治療的目標(biāo)中，也較少關(guān)注錯(cuò)所決定的位是否正常，這使得功能異常始終存在，一旦機(jī)體的適應(yīng)性下降或異常加重就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的TMD。這主要是由于髁突位置難以監(jiān)測(cè)，不便量化，所以本研究采用CBCT，客觀記錄骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類髁突位置，能從三維方向和多個(gè)層面觀察和研究，可以更加精細(xì)地顯示髁突和關(guān)節(jié)窩的空間位置關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果可見，骨性Ⅰ類受試者髁突位置為居中位偏前，骨性Ⅱ類受試者髁突位置為居中位偏后。

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