腦卒中患者合并肺部多重耐藥菌感染的臨床護(hù)理

唐莉1金燕2

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌；腦卒中；肺部感染；臨床護(hù)理

隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌且易造成暴發(fā)流行，交叉感染是多重耐藥菌重要的傳播途徑之一[1]。腦卒中患者具有年齡大、起病急、基礎(chǔ)疾病多、常合并意識(shí)障礙等特點(diǎn),易并發(fā)肺部感染。而肺部感染是腦卒中患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦卒中患者病死率增高的重要因素之一[2]。高福梅[3]報(bào)道多重耐藥菌感染的部位以下呼吸道居首位,占68.75%。近年來，多重耐藥菌感染受到越來越多的重視，本文對(duì)腦卒中合并肺部多重耐藥菌感染患者的臨床護(hù)理綜述如下。

一、多重耐藥菌定義和種類

多重耐藥菌( multidrug-resistant, MDR) ，主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見的多重耐藥菌種類有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistant enterococci, VRE) 、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectyum β lactamase ESBLs) 細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌( CRE) 、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant Acin-etobacter baumannii, CR-AB) 、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌( MDR/PDR-PA) 和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[4]。

二、易感因素

2. 侵入性操作： 腦卒中患者氣管切開、氣管插管、留置胃管、機(jī)械通氣、吸痰等侵入性操作, 均可導(dǎo)致呼吸道防御能力下降。資料顯示侵入性操作和肺部感染及肺部多重耐藥菌感染關(guān)系密切[5,7]。而操作過程中器械污染和交叉感染也是發(fā)生多重耐藥菌肺部感染的重要因素[6]。

3. 意識(shí)障礙：腦卒中患者大多有不同程度意識(shí)障礙，昏迷患者氣管內(nèi)分泌物增多，不能自主咳出, 痰液及嘔吐物阻塞呼吸道,而吸痰增加了繼發(fā)肺部感染的機(jī)會(huì)。研究發(fā)現(xiàn)合并意識(shí)障礙的患者比無意識(shí)障礙者肺部感染的發(fā)生率要高[8]。

4. 不合理使用抗生素：抗生素的使用是多重耐藥菌感染和定植的危險(xiǎn)因素[7]。王宏沛等[9]研究發(fā)現(xiàn)使用第三代頭孢菌素超過7 d，易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。使用≥2類抗生素者產(chǎn)生多重耐藥菌感染機(jī)率大。

5. 臥床時(shí)間：腦卒中患者常有肢體癱瘓，嚴(yán)重癱瘓者被迫臥床，不能自行翻身，容易產(chǎn)生墜積性肺炎。臥床時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染發(fā)生率越高，臥床1周以內(nèi)的患者感染率為12%，臥床1周以上的感染率為34%[10]。

三 護(hù)理措施

1. 多重耐藥菌感染的護(hù)理措施

(1)隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植患者安置在同一房間。隔離房間不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)隔離未感染者[11]。

(2)標(biāo)識(shí)清楚：病房門上懸掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)，床頭牌、診斷一覽卡上貼黃色標(biāo)識(shí)。規(guī)范、醒目的標(biāo)識(shí)可以起到提醒、警示的作用[12]。隔離標(biāo)識(shí)的應(yīng)用提高了醫(yī)務(wù)人員戴口罩、手衛(wèi)生的依從性，患者、陪護(hù)和探視者增強(qiáng)了自我保護(hù)意識(shí)及個(gè)人衛(wèi)生行為，對(duì)有效防止醫(yī)院感染的發(fā)生有重要作用。

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)水平不斷提高的推動(dòng)下，市政工程建設(shè)呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，市政建設(shè)工程本身就有規(guī)模大、歷時(shí)長(zhǎng)、耗資大的項(xiàng)目工程，而其投資主體一般為財(cái)政，所以對(duì)市政工程的造價(jià)控制和成本管理極為重要。當(dāng)前市政工程造價(jià)控制及管理的信息化程度還不高，還存在很多問題，必須對(duì)這些問題進(jìn)行深入研究并解決才能提高造價(jià)管理水平。

(3)人員限制：為切斷通過患者家屬傳播的途徑，嚴(yán)格探視陪護(hù)制度，探視時(shí)穿隔離衣，戴帽子、口罩，并告知家屬接觸患者前后都要進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。醫(yī)療護(hù)理人員相對(duì)固定，專人護(hù)理，避免交叉感染, 交叉感染是多重耐藥菌重要的傳播途徑之一[1]。

(4)加強(qiáng)手衛(wèi)生：床旁備快速手消毒劑，接觸患者前后均應(yīng)洗手或快速手消毒。一切醫(yī)療護(hù)理操作均由醫(yī)護(hù)人員的雙手或借助他們的雙手完成，所以醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致多重耐藥菌在患者-醫(yī)護(hù)人員-患者之間流行的重要因素。因此，洗手是阻斷接觸傳播、預(yù)防醫(yī)院感染的有效方法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗手，可降低50%的感染發(fā)生率，控制手衛(wèi)生成為降低醫(yī)院內(nèi)感染最可行、最重要的措施[13]。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié), 不斷提高洗手依從性和合格性，對(duì)預(yù)防與控制醫(yī)院感染具有事半功倍的現(xiàn)實(shí)意義。

(5)嚴(yán)格無菌技術(shù)：無菌操作不嚴(yán)格是造成交叉感染的重要途徑[14]。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程, 特別是實(shí)施吸痰、插管等侵入性操作時(shí), 應(yīng)當(dāng)穿隔離衣，帶帽子口罩，必要時(shí)帶防護(hù)鏡。

(6)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理：病室定時(shí)通風(fēng)，物體表面及地面定時(shí)清潔消毒，抹布、拖把等應(yīng)專用；對(duì)于一般的醫(yī)療器械, 如聽診器、體溫計(jì)和血壓計(jì)等應(yīng)專人專用；不能專用的物體如輪椅、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等, 應(yīng)在每次使用后用有效氯500～1 000 mg/L 消毒液擦拭消毒?；颊呷テ渌块T檢查治療時(shí)，由專人陪同，并告知接收方，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

(7)醫(yī)療廢物處理：患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放于防滲漏密閉容器運(yùn)送,患者標(biāo)本用密閉容器運(yùn)送。給患者換藥或是吸痰等產(chǎn)生的垃圾單獨(dú)放于雙層黃色垃圾袋內(nèi), 袋口密封后注明感染類型、垃圾產(chǎn)生的日期以及時(shí)間，按感染性廢物處理。衣物清潔放于雙層黃色的專用袋內(nèi)扎口送洗衣房清洗消毒。

(8)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)： 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)多重耐藥菌的概念、細(xì)菌培養(yǎng)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告的意義、隔離措施標(biāo)識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施、手衛(wèi)生及使用后物品、醫(yī)療廢物及環(huán)境衛(wèi)生等知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理人員對(duì)耐藥菌感染的預(yù)防和隔離知識(shí)的掌握程度與預(yù)防耐藥菌傳播密切相關(guān)[15]。通過有針對(duì)性的培訓(xùn)后護(hù)理人員規(guī)范護(hù)理多重耐藥菌感染患者的依從性增強(qiáng)。

(9)解除隔離及終末消毒： 患者連續(xù)3次標(biāo)本培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，方可解除隔離[16]。多重耐藥菌感染病房常采取綜合消毒方法進(jìn)行終末消毒。報(bào)道顯示室內(nèi)空氣采用紫外線照射與中草藥熏蒸聯(lián)合消毒法，空氣消毒合格率達(dá)到100%[17]。病房污染的棉被紡織品采用壓力蒸汽滅菌法，床單位采用臭氧消毒器熏蒸消毒法，消毒效果合格率均達(dá)到100%。

2. 肺部感染的護(hù)理措施

(1)密切觀察病情： 嚴(yán)密觀察患者的心率、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志、呼吸音及呼吸節(jié)律的變化，痰液的顏色和量，血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并記錄。

(2)保持呼吸道通暢 ①合理的吸痰：“按需吸痰”是目前臨床上最常用的方法，即根據(jù)痰量調(diào)整吸痰次數(shù)，痰量多時(shí)增加吸痰次數(shù)，痰量少時(shí)減少吸痰次數(shù)，無痰時(shí)不再吸痰[18]。方法有：用聽診器聽診患者肺部，若聽到痰鳴音，提示此時(shí)氣道內(nèi)存在痰液滯留，應(yīng)立即吸痰；也可以根據(jù)患者咳嗽情況決定是否需要吸痰，另外也可以參考血氧飽和度的變化決定是否需要吸痰。吸痰前應(yīng)選擇合適的吸痰管和吸痰壓力。研究表明吸痰管口徑過粗會(huì)造成呼吸道通氣量不足或形成無效腔，嚴(yán)重時(shí)可引起氣管痙攣、呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)改變[19]；吸痰管過細(xì)則影響吸痰效果，增加患者的痛苦。根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇合適的吸痰管有助于提高吸痰效果，稀薄痰液宜選擇較細(xì)的吸痰管，黏稠痰液以較粗吸痰管為宜[20]。吸痰負(fù)壓越大，吸痰時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)氣體交換和呼吸力學(xué)的影響越明顯，患者越容易發(fā)生低氧血癥，并且負(fù)壓大小與氣道黏膜受損度成正比。另外，每次吸痰前應(yīng)增加氧流量吸入，時(shí)間不要超過15 s。②輔助排痰： 翻身、叩背1～2 h/次，鼓勵(lì)意識(shí)清晰患者有效的咳嗽?，F(xiàn)臨床上常用輔助排痰法主要是：人工叩擊排痰法和排痰機(jī)振動(dòng)排痰法，排痰機(jī)振動(dòng)排痰效果優(yōu)于人工叩擊排痰[21]，臨床上建議采用排痰機(jī)振動(dòng)排痰，4次/d。③霧化吸入和氣道濕化：合理的霧化吸入可以稀釋痰液，有利于患者痰液的排出。常用的霧化吸入方法有超聲霧化吸入和氧氣霧化吸入。氧氣霧化吸入在降低肺部感染，提高血氧飽和度方面優(yōu)于超聲霧化吸入，是最佳的霧化吸入方法[22]。對(duì)于人工氣道患者目前氣道濕化的常用方法有間歇濕化法和持續(xù)濕化法，用微泵持續(xù)濕化法效果優(yōu)于間歇濕化法[23]。根據(jù)痰液粘稠度決定濕化液的用量，氣道濕化不足痰液不易排出；反之氣道濕化過度,影響患者的氣體交換, 易致缺氧, 增加窒息機(jī)會(huì), 同時(shí)因濕化過度而致反復(fù)吸痰, 增加護(hù)士工作量, 又會(huì)造成患者氣道損傷, 增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理: 口腔、咽部分泌物中細(xì)菌是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。對(duì)于意識(shí)清晰、能主動(dòng)配合的患者，鼓勵(lì)刷牙及飯后溫水漱口；對(duì)不能配合的患者，評(píng)估口腔衛(wèi)生和黏膜情況，每天給予2～3次口腔護(hù)理，并根據(jù)口腔pH值測(cè)定結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔擦洗[24]。

(4)正確體位:不合理的體位導(dǎo)致口腔堆積分泌液和嘔吐物, 也容易使痰液呼吸道分泌物阻塞氣管, 進(jìn)而影響呼吸。抬高床頭可減少患者胃液的反流和誤吸，30°～45°的半臥位可降低肺部感染的發(fā)生[25]。

多重耐藥菌近年來已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，腦卒中合并肺部感染多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素多，對(duì)患者預(yù)后影響大,而隔離護(hù)理措施落實(shí),是控制多重耐藥菌感染的關(guān)鍵。建議廣大護(hù)理同行對(duì)腦卒中患者如何預(yù)防多重耐藥菌感染進(jìn)行深入的研究。

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(本文編輯：黃紅稷)

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·綜述·

收稿日期：(2015-01-13)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R563 B

通訊作者：金燕，Email: jinyan071107@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.028