陳　飛　袁錦強　蔣潤年

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安　355000)

右美托咪啶對老年患者在髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉蘇醒期術(shù)后認知功能、氧代謝的影響*

陳飛袁錦強蔣潤年

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安355000)

摘要：目的分析右美托咪啶對老年患者在髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉蘇醒期及術(shù)后認知功能、氧代謝的影響，探討其對術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的防治作用。 方法選取我院2012年5月~2014年5月收治的86例擬行腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者，按照隨機數(shù)字表分為觀察組及對照組，各43例。分別于麻醉前給予鹽酸右美托咪定及等量生理鹽水靜脈微泵泵注，并給予相同的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物。比較兩組患者麻醉蘇醒期、術(shù)后認知功能及氧代謝變化。 結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、出血量、輸血輸液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者T2~T3時段MAP均顯著上升，對照組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍術(shù)期HR未見明顯變化，對照組T2~T3時段HR顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組圍術(shù)期Ramesay評分未見明顯變化(P>0.05)，觀察組T2時點后Ramesay評分呈進行性上升。兩組患者術(shù)后3 d MMSE得分均較術(shù)前1 d顯著降低，對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者T2、T3時點S100β蛋白水平均顯著上升，對照組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組POCD發(fā)生率為7.0%(3/43)，對照組為18.6%(8/43)，觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.184，P<0.05)。兩組患者自T2時點起腦氧代謝指標均出現(xiàn)明顯變化，對照組變化更為劇烈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論右美托咪定能夠保持老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，保護腦氧代謝，有利于POCD的防治。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；老年；髖關(guān)節(jié)手術(shù)；麻醉；認知功能；氧代謝

自髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于臨床30余年來，其確切的療效及良好的安全性已得到了廣泛認可[1]。因此，目前臨床更為關(guān)注的是患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。有報道指出，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥高達16%~62%，可引發(fā)譫妄、焦慮、人格改變、記憶受損等，嚴重者恢復(fù)質(zhì)量受到影響甚至死亡[2]。研究表明，POCD的發(fā)生與麻醉方式、麻醉藥物對圍術(shù)期腦氧代謝的影響有關(guān)[3]。右美托咪定是一種新型α2受體激動劑，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時，亦具有一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護作用。為探討右美托咪定對老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后認知功能及氧代謝的影響，選取我院2012年5月~2014年5月收治的86例行腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者進行了臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1一般資料

1.1病例資料

選取我院2012年5月~2014年5月收治的86例擬行腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并征得患者及家屬知情同意后，將其納入此次研究。按照隨機數(shù)字表法，將其分為觀察組及對照組，各43例。兩組患者一般臨床資料比較見表1。其年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標比較均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，本臨床研究具有可比性。

表1　兩組患者一般臨床資料比較　[n(%)]

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ASA分級：美國麻醉師協(xié)會麻醉危險度分級；COPD：慢性阻塞性肺疾病。

1.2選取、排除及脫落標準

選取標準：(1)年齡≥65歲，擇期行腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。(2)ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。(3)BMI 19~25 kg/m2。

排除標準：(1)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病。(2)術(shù)前長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜、激素及非甾體類抗炎藥物。(3)有酒精依賴或藥物依賴。(4)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器官病變。(5)合并老年癡呆、貧血或簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)得分不足24分。

脫落標準：(1)術(shù)中麻醉效果不理想，追加其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。(2)追加鎮(zhèn)痛藥物后效果仍不佳，改為全身麻醉。(3)因其他各項原因未完成此次研究。

1.3研究方法

1.3.1麻醉方法術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，停止應(yīng)用任何治療藥物。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏。開放右側(cè)頸靜脈深靜脈通道，行L2-3節(jié)段腰硬聯(lián)合麻醉，向蛛網(wǎng)膜下腔注入經(jīng)0.5~1.0 ml腦脊液稀釋的0.5%鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂品，批準文號H20100083，瑞典阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格10 ml:0.1 g)1.2~2.4 ml，硬膜外置管，用于術(shù)中追加羅哌卡因維持麻醉，麻醉平面控制在T8~T10之間，不足時硬膜外補充羅哌卡因2.5~4.0 ml。將鹽酸右美托咪定(國藥準字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2 ml:200 μg)混合于48 ml生理鹽水中，調(diào)整濃度至4 μg/ml，觀察組使用微泵靜脈泵入，泵入速率為0.4 μg/(kg·h)，持續(xù)10 min后將速率調(diào)整至0.2 μg/(kg·h)[4]。給予對照組患者等量生理鹽水微泵靜脈泵入。使用暖風機，保持患者體溫，實施髖關(guān)節(jié)手術(shù)。若患者術(shù)中出現(xiàn)麻醉引發(fā)的血壓過度降低，及時給予麻黃堿升壓。

1.3.2觀察指標手術(shù)情況：比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、輸血輸液量等指標，并對其麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、切皮后30 min(T2)、切皮后60 min(T3)、術(shù)畢即刻(T4)時點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Ramesay鎮(zhèn)靜評分進行比較。其中，Ramesay鎮(zhèn)靜評分范圍為1~6分，1分為煩躁，6分為不能喚醒[5]。

認知功能評價：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d對患者進行MMSE評分，觀察其POCD發(fā)生情況，并檢測其T0、T2、T3、T4時點血清S100β蛋白水平變化。MMSE術(shù)后評分較術(shù)前評分降低1分以上即可判定為發(fā)生POCD[6]。

腦氧代謝指標觀察：分別于T0、T2、T3、T4時點，使用i-STAT1 300便攜式血氣分析儀檢測其腦氧代謝指標[7]，包括CaO2、CjvO2、SjvO2、Ca-jvO2、CERO2及CBF/CMRO2。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、出血量、輸血輸液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者T2~T3時段MAP均顯著上升，對照組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍術(shù)期HR未見明顯變化，對照組T2~T3時段HR顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組圍術(shù)期Ramesay評分未見明顯變化(P>0.05)，觀察組T2時點后Ramesay評分呈進行性上升。見表3。

表2　兩組患者手術(shù)時間、出血量、輸血輸液量比較±s)

表3　兩組患者圍術(shù)期MAP、HR及Ramesay評分比較

注:與同組T0時點比較，*P<0.05；與觀察組同時點比較，#P<0.05。

2.2兩組患者認知功能變化比較

兩組患者術(shù)后3 d MMSE得分均較術(shù)前1 d顯著降低，對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。兩組患者T2、T3時點S100β蛋白水平均顯著上升，對照組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。觀察組POCD發(fā)生率為7.0%(3/43)，對照組為18.6%(8/43)，觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=6.184，P<0.05)。

2.3兩組患者腦氧代謝變化比較

兩組患者自T2時點起腦氧代謝指標均出現(xiàn)明顯變化，對照組變化更為劇烈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表4　兩組患者MMSE得分變化比較(分，±s)

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

表5　兩組患者圍術(shù)期S100β蛋白水平變化比較

注:與同組T0時點比較，*P<0.05。

表6　兩組患者圍術(shù)期腦氧代謝指標變化比較±s)

注:與同組T0時點比較，*P<0.05；與觀察組同時點比較，#P<0.05。

3討論

老年患者POCD是指其術(shù)前精神狀態(tài)及大腦功能正常，術(shù)后出現(xiàn)以精神錯亂、焦慮、人格改變?yōu)橹饕Y狀的精神障礙及活動異常。研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉等麻醉方式的選擇與患者認知功能改變無明顯相關(guān)性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及吸入麻醉藥物方為導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因[9]。因此，麻醉藥物的選擇是保證手術(shù)安全、順利進行的關(guān)鍵。右美托咪定是α2-腎上腺素能受體激動劑美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有高選擇性激活α2A腎上腺素受體作用，一方面可通過作用于中樞系統(tǒng)藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用、作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)脊髓部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，另一方面可誘導(dǎo)中樞及外周神經(jīng)遞質(zhì)拮抗交感活性效應(yīng)增強，有較佳的腦保護作用[10,11]。

在本研究中，觀察組患者在應(yīng)用常規(guī)麻醉藥物基礎(chǔ)上加用右美托咪定，其圍術(shù)期HR未見明顯變化，對照組T2~T3時段HR顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，，與Ko等[12]研究結(jié)果一致，表明右美托咪定對圍麻醉期出現(xiàn)的異常血壓增高及心率增快有著良好的抑制作用，能夠減少心肌需氧量及耗氧量，在降低心肌缺血發(fā)生率、改善患者預(yù)后方面具有積極意義。與此同時，對照組圍術(shù)期Ramesay評分未見明顯變化(P>0.05)，觀察組T2時點后Ramesay評分呈進行性上升。Ramesay評分是反映睡眠深度的重要指標，隨著Ramesay評分的上升，患者鎮(zhèn)靜程度得到進一步保證，從而在不影響患者呼吸及覺醒的前提下，有效弱化機體應(yīng)激反應(yīng)。

S100β蛋白是一種酸性Ca2+結(jié)合蛋白，主要位于星狀細胞及施萬細胞內(nèi)，為腦特異性神經(jīng)膠質(zhì)標記蛋白。其水平在腦損傷患者未表現(xiàn)出明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害時即見增高，是腦損傷的早期標志物之一[13]。在本次研究中，兩組患者因手術(shù)刺激均于術(shù)中出現(xiàn)S100β蛋白升高表現(xiàn)，觀察組升高程度較低，表明右美托咪定在減輕腦損傷程度方面作用明顯，從而在一定程度上保證患者MMSE評分穩(wěn)定，降低POCD發(fā)生率。觀察組患者POCD發(fā)生率為7.0%(3/43)，顯著低于對照組的18.6%，與上述結(jié)論相符。一般而言，腦氧代謝指標變化與腦血流量呈同步正相關(guān)，本例兩組患者自T2時點起腦氧代謝指標均出現(xiàn)明顯變化，提示其腦氧代謝率明顯上升，易引發(fā)腦氧供需失衡，繼發(fā)腦損害。應(yīng)用右美托咪定后，觀察組患者腦氧代謝指標得到了有效控制，表明右美托咪定能夠有效降低腦細胞代謝、減少腦耗氧量，從而改善腦氧合狀態(tài)，減輕腦缺血再灌注及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

綜上所述，右美托咪定能夠保持老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)過程中腦氧代謝穩(wěn)定，減輕腦損傷，對降低POCD發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有積極意義，值得推廣應(yīng)用。但本研究隨訪時間及樣本量均有限，關(guān)于該方案對患者遠期預(yù)后的影響仍有待今后大樣本遠期隨訪加以證實。

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Effect of dexmedetomidine on cognitive function, oxygen metabolism of anesthesia and operation in elderly patients in elderly patients after operation of hip joint

CHENFeiYUANJin-qiangJIANGRun-nian

(Ningde Ciudad Hospital provincia de Fujian, Ningde 55000，China)

Abstract:Objective: To analyze the effect of dexmedetomidine on cognitive function, oxygen metabolism of anesthesia and operation in elderly patients in elderly patients after operation of hip joint, on postoperative cognitive dysfunction (Postoperative cognitive, dysfunction, POCD) the effects of prevention and treatment. Methods： Elderly patients in our hospital from 2012 May ~2014 year in May 86 cases undergoing combined spinal epidural anesthesia for hip joint operation, were randomly divided into observation group and control group, 43 cases in each. Respectively before anesthesia given dexmedetomidine hydrochloride and normal saline intravenous micro pump infusion, and give the same anesthesia induction and maintenance agents. Results： Two groups of patients with operation time, bleeding volume, blood transfusion volume, there was no statistically significant difference (P>0.05). Two groups of patients with T2~T3stage MAP increased significantly, the control group increased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05); the observation group had no obvious change of perioperative HR, control group T2~T3period HR increased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05); Control group peri operative ramesay score showed no significant change (P>0.05), the observation group T2ramesay score was increased. Two groups of patients with 3 D MMSE scores were compared with preoperative 1 D decreased significantly, the control group decreased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). Two groups of patients with T2, T3at S100 β protein level increased significantly, the control group increased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). The observation group the incidence of POCD was 7% (3/43), the control group was 18.6% (8/43), the observation group the incidence of POCD was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Two groups of patients from the T2point on cerebral oxygen metabolism were significantly changed, the control group were more severe, the difference was statistically significant (P< 0.05). Conclusions： Dexmedetomidine can keep that the elderly patients undergoing hip operation perioperative stable vital signs, protect the cerebral oxygen metabolism, is beneficial to the prevention and treatment of POCD.

Key words:dexmedetomidine; elderly; hip joint operation; anesthesia; cognitive function; oxygen metabolism

(收稿日期2015-9-23)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.12.009

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2015)12-1343-05

作者簡介：陳飛(1979—)，男，福建壽寧人，本科，主要從事臨床麻醉工作。