黃海儀，馬瑞紅，喬鐵，羅小兵，馮禹陽（廣東省廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院超聲科，廣東廣州511470）

硬鏡保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者膽囊壁厚度的作用分析

黃海儀，馬瑞紅，喬鐵，羅小兵，馮禹陽
（廣東省廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院超聲科，廣東廣州511470）

摘要：目的探討硬鏡保膽取石手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者膽囊壁厚度的作用。方法選取膽囊結(jié)石患者259例，術(shù)前12 h空腹行腹部B超觀察、測(cè)量膽囊頸部、體部前壁、底部的膽囊壁厚度。術(shù)后半年B超復(fù)查膽囊，與術(shù)前相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果膽囊結(jié)石患者膽囊壁厚度<6 mm時(shí)，無論膽囊壁是否增厚，硬鏡取石術(shù)后3個(gè)部位的膽囊壁較術(shù)前均明顯變?。≒<0.05），且不同部位術(shù)后變薄數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單發(fā)與多發(fā)結(jié)石患者的手術(shù)前膽囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論硬鏡保膽取石手術(shù)能使膽囊結(jié)石患者（膽囊壁厚度<6 mm）的膽囊壁變薄；結(jié)石的數(shù)量與膽囊結(jié)石患者膽囊壁增厚程度無關(guān)。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽囊壁增厚；超聲；取石手術(shù)

膽囊結(jié)石可以刺激膽囊壁產(chǎn)生慢性炎癥，引起充血、水腫導(dǎo)致膽囊壁毛糙、增厚。目前，B超是觀察膽囊結(jié)構(gòu)層次以及測(cè)量膽囊壁厚度的公認(rèn)方法[1]。本研究選取259例行橋牌（CHiAO）硬鏡取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者，對(duì)手術(shù)前后的多個(gè)部位的膽囊壁結(jié)構(gòu)層次和厚度變化進(jìn)行前瞻性研究，同時(shí)回顧性分析結(jié)石數(shù)量與膽囊壁厚度的關(guān)系，為硬鏡取石手術(shù)的指征、應(yīng)用價(jià)值提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2008年9月-2012年9月在廣東省廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院住院的膽囊結(jié)石患者259例。男性149例，女性110例；年齡14～70歲，平均45歲。所有患者術(shù)前檢查排除肝硬化、慢性溶血、低蛋白血癥等引起膽囊壁增厚的疾病。根據(jù)硬鏡保膽取石手術(shù)報(bào)道的適應(yīng)證結(jié)合橋牌（CHiAO）硬鏡實(shí)際手術(shù)效果，所有入選患者的膽囊壁厚度為<6 mm。其中單發(fā)結(jié)石99例，男性58例，女性41例；多發(fā)結(jié)石160例，男性91例，女性69例。全部患者行硬鏡取石手術(shù)及經(jīng)病理證實(shí)。

1.2儀器與方法

使用Alokaα7及Philip飛凡彩色多普勒超聲診斷儀檢查，凸陣探頭，頻率3～6 MHz?；颊呤中g(shù)前1 d空腹12 h行腹部B超檢查，觀察肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等相關(guān)臟器，著重觀察膽囊壁厚度、膽囊全貌及腔內(nèi)結(jié)石。測(cè)量膽囊壁厚度的方法為：囑患者左臥位約30～45°，采用右肋緣下縱切面和右肋間隙切面探查，膽囊輪廓顯示清晰后采用局部放大功能，分別對(duì)膽囊底部、體部前壁和頸部的膽囊壁厚度進(jìn)行測(cè)量，各測(cè)量3次取平均值。經(jīng)B超測(cè)量，設(shè)定膽囊壁≥3 mm為膽囊壁增厚，同時(shí)觀察膽囊腔內(nèi)結(jié)石。手術(shù)半年后，同一操作者B超復(fù)查對(duì)比。所有患者以光盤記錄手術(shù)前后膽囊聲像圖特征。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一部位手術(shù)前后膽囊壁厚度的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同部位的比較用單因素方差分析（One way ANOVA），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1同一部位手術(shù)前后膽囊壁的厚度變化

根據(jù)手術(shù)前測(cè)量的厚度，將患者分為膽囊壁增厚組（膽囊壁≥3 mm）和非增厚組（膽囊壁<3 mm），觀察硬鏡取石手術(shù)對(duì)兩組患者的作用。

無論患者的膽囊壁是否增厚，硬鏡取石術(shù)都能使3個(gè)部位的膽囊壁明顯變?。≒<0.01）；術(shù)前膽囊壁厚度<4 mm的患者，術(shù)后?；謴?fù)至正常范圍；術(shù)前膽囊壁厚度4～6 mm的患者，術(shù)后明顯變薄，并且變薄數(shù)值明顯高于厚度<4 mm的患者（P<0.01），但不能恢復(fù)至正常范圍（見表1）。因?yàn)榛颊咝g(shù)后變薄數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差較大，膽囊壁厚度變化的單一指標(biāo)難以評(píng)價(jià)患者整體轉(zhuǎn)歸，所以本研究對(duì)手術(shù)前后膽囊壁的層次結(jié)構(gòu)和膽囊收縮率進(jìn)行比較。B超檢查顯示，絕大多數(shù)患者術(shù)后膽囊壁的層次結(jié)構(gòu)變得光滑清晰，膽囊收縮率也有不同程度的提高（P<0.05）（見表2）。1例患者術(shù)前膽囊底、體、頸部的厚度分別為2.01、1.74和1.84 mm；術(shù)后3個(gè)月膽囊底、體、頸部的厚度分別為1.85、1.93和2.25 mm；術(shù)后6個(gè)月膽囊底、體、頸部的厚度分別為2.08、1.88和1.88 mm；術(shù)后12個(gè)月膽囊底、體、頸部的厚度分別為1.44、1.49和1.47 mm（見附圖）。硬鏡保膽取石術(shù)能使膽囊結(jié)石患者（膽囊壁厚度<6 mm）的膽囊壁變薄，促進(jìn)膽囊結(jié)構(gòu)和膽囊收縮功能的恢復(fù)。

2.2不同部位手術(shù)前后膽囊壁的厚度變化

不同部位膽囊壁的術(shù)后變薄數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表3）。說明硬鏡取石術(shù)能整體改善膽囊壁增厚，其機(jī)制可能為結(jié)石取出后，膽囊壁的炎癥刺激大大減輕，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)明顯緩解[2]。

表1　兩組患者手術(shù)前后膽囊壁厚度比較（mm±s）

表1　兩組患者手術(shù)前后膽囊壁厚度比較（mm±s）

組別　部位　術(shù)前厚度　術(shù)后厚度　術(shù)后變薄數(shù)值　t值　P值膽囊壁未增厚組（<3 mm, n=117）　頸部　2.6±0.3　2.2±0.6　0.4±0.6　10.916　0.000體部　2.8±0.5　2.3±0.6　0.5±0.7　10.203　0.000底部　2.7±0.6　2.3±0.6　0.4±0.8　10.602　0.000膽囊壁增厚組（n=142）膽囊壁3～4 mm（不含3、4）（n=79）　頸部　3.5±0.3　2.7±0.8　0.8±0.7　7.443　0.000體部　3.6±0.5　2.8±0.7　0.8±0.9　6.769　0.000底部　3.5±0.6　2.7±0.7　0.9±0.7　5.965　0.000膽囊壁4～6 mm（不含6）（n=63）　頸部　4.6±0.7　3.2±0.8　1.4±1.0　9.509　0.000體部　4.6±0.7　3.3±0.8　1.3±0.9　10.634　0.000底部　4.5±0.8　3.2±0.8　1.3±1.0　10.124　0.000

表2　兩組手術(shù)前后膽囊收縮率比較　%

附圖　手術(shù)前后膽囊壁厚度變化

2.3單發(fā)與多發(fā)結(jié)石患者膽囊壁的厚度變化

CORRADINI等[3]報(bào)道，膽囊結(jié)石能引起膽囊壁的炎癥反應(yīng)，使膽囊壁變性、增生，引起厚度改變。因此，是否結(jié)石數(shù)量越多，膽囊壁的炎癥反應(yīng)就越強(qiáng)呢？本研究對(duì)結(jié)石數(shù)量與膽囊壁增厚的關(guān)系進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，單發(fā)與多發(fā)結(jié)石患者的手術(shù)前膽囊壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表4）。初步表明膽結(jié)石引起膽囊壁增厚與結(jié)石數(shù)量不相關(guān)，即只要結(jié)石存在，就會(huì)引起膽囊壁的炎癥反應(yīng)和厚度改變，而不依賴結(jié)石數(shù)量的多少。

表3　不同部位手術(shù)前后膽囊壁的厚度比較（n=259，mm±s）

表3　不同部位手術(shù)前后膽囊壁的厚度比較（n=259，mm±s）

部位　術(shù)前厚度　術(shù)后厚度　術(shù)后變薄數(shù)值　F值　P值頸部　3.1±1.1　2.4±1.0　0.7±1.5　0.291　0.677體部　3.2±1.3　2.5±1.2　0.7±1.6　0.408　0.801底部　3.0±1.0　2.3±0.9　0.7±1.5　0.430　0.869

表4　單發(fā)與多發(fā)結(jié)石患者手術(shù)前膽囊壁厚度比較（mm±s）

表4　單發(fā)與多發(fā)結(jié)石患者手術(shù)前膽囊壁厚度比較（mm±s）

組別　頸部　體部　底部單發(fā)結(jié)石（n = 8 9）　3 . 3 ± 0 . 7 　3 . 4 ± 0 . 9 　3 . 3 ± 1 . 0多發(fā)結(jié)石（n = 1 7 0）　3 . 5 ± 0 . 9 　3 . 6 ± 0 . 9 　3 . 5 ± 1 . 0 P值　0 . 9 0 6 　0 . 9 8 3 　0 . 9 5 4

3　討論

一直以來，膽囊切除是膽囊結(jié)石尤其是膽囊壁增厚的公認(rèn)治療方法[4]。但是，隨著對(duì)膽囊消化和免疫功能的認(rèn)識(shí)，以及膽囊切除后各種副作用和并發(fā)癥的發(fā)生，如膽管結(jié)石[5]、十二指腸液胃返流和胃液食管返流[6]、結(jié)腸癌發(fā)病率增高、膽囊切除后綜合征等[7-8]，保留膽囊的呼聲越來越高。因此，探討膽囊壁增厚的膽囊結(jié)石患者硬鏡保膽取石術(shù)后，膽囊壁是否變薄、膽囊功能是否恢復(fù)及膽囊的轉(zhuǎn)歸，會(huì)產(chǎn)生性質(zhì)不同的治療方案。

目前，內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)還沒有明確規(guī)定膽囊壁厚度的納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道為膽囊壁≤4 mm或≤5 mm[9-10]。但本研究表明，絕大多數(shù)膽囊壁厚度≤6 mm的患者，硬鏡保膽取石術(shù)后多個(gè)部位的膽囊壁厚度均能明顯變薄，且各部位變薄的幅度相同。同時(shí)，膽囊壁非增厚組和增厚組膽囊壁<4mm的患者中，絕大多數(shù)術(shù)后膽囊壁能恢復(fù)到正常范圍；增厚組膽囊壁4～6mm的患者中，多數(shù)術(shù)后膽囊壁>3mm；個(gè)別增厚組和非增厚組患者術(shù)后膽囊壁反而更厚。本研究在比較膽囊的收縮功能時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，膽囊壁增厚組和非增厚組患者手術(shù)后膽囊收縮率均明顯提高。說明即使術(shù)后膽囊壁厚度沒有恢復(fù)至正常范圍，硬鏡取石術(shù)也可以提高膽囊收縮功能。雖然上述結(jié)果的差異可能與手術(shù)采用的設(shè)備及手法[11]、病例的選擇、其它相關(guān)疾病的影響以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，但膽囊壁厚度<6 mm的患者行硬鏡取石手術(shù)是有效的。為此，單一的膽囊壁厚度是否應(yīng)納入硬鏡保膽取石手術(shù)或膽囊切除術(shù)的指征、納入的標(biāo)準(zhǔn)以及硬鏡保膽取石術(shù)對(duì)膽囊轉(zhuǎn)歸的影響，需要更長時(shí)間的術(shù)后隨訪和進(jìn)一步的臨床觀察研究。

以往膽囊壁的厚度評(píng)估為測(cè)量膽囊體部前壁的厚度，對(duì)膽囊壁不均勻性增厚患者，缺乏全面的評(píng)估，存在局限性。李群英[12]報(bào)道，慢性膽囊炎、結(jié)石性膽囊炎可引起膽囊壁均勻性增厚。本研究對(duì)膽囊壁底部、體部前壁和頸部進(jìn)行測(cè)量，并比較3個(gè)部位的厚度，觀察膽囊結(jié)石患者手術(shù)前后不同部位的膽囊壁厚度變化是否相同。研究表明，膽囊結(jié)石患者硬鏡取石術(shù)后膽囊壁頸、體、底各部位變薄的趨勢(shì)是一致的。間接說明膽囊結(jié)石患者膽囊壁的增厚是均勻的。個(gè)別患者3個(gè)部位的膽囊壁厚度變化差異較大，甚至出現(xiàn)相反的變化，推測(cè)與個(gè)體差異及囊壁局部增生或息肉樣改變有關(guān)。

本研究對(duì)單發(fā)和多發(fā)結(jié)石患者進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，膽囊壁增厚的程度與結(jié)石的多少無明顯相關(guān)性（P>0.05）。膽囊充滿型結(jié)石及泥沙樣結(jié)石與單個(gè)結(jié)石的膽囊壁厚度相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明引起膽囊壁增厚的主要原因不是結(jié)石而是膽囊本身的病理改變。本研究中，很多膽囊壁未增厚和部分膽囊壁增厚的患者術(shù)后膽囊壁恢復(fù)正常，是否表示結(jié)石引起膽囊壁增厚的機(jī)制不僅僅與囊壁的炎癥有關(guān)？同時(shí)，結(jié)石引起整個(gè)膽囊壁增厚是否存在代償與失代償兩種可能？這都是膽囊結(jié)石病因病理學(xué)研究的新問題。

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（童穎丹編輯）

Effect of gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope on gallbladder wall thickness in gallstone patients

Hai-yi HUANG, Rui-hong MA, Tie QIAO, Xiao-bing LUO, Yu-yang FENG
(Department of Ultrasonography, the Sixth People's Hospital of Nansha, Guangzhou, Guangdong 511470, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the effect of gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope on the gallbladder wall thickness in gallstones patients.【Methods】In 259 selected gallstone patients, the gallbladder wall (including neck, body and bottom parts) thickness was measured by ultrasonic six months after gallbladder -preserving cholelithotomy, then compared to that acquired twelve hours before operation. 【Results】When gallbladder wall thickness was less than 6 mm, the gallbladder wall thickness was decreased significantly after gallbladder -preserving cholelithotomy using rigid endoscope despite of gallbladder wall thickening before operation (P< 0.05). But the reduced value in the three parts had no significant difference (P> 0.05). Compared the single gallstone patients to the multiple gallstone patients, the gallbladder wall thickness had no difference before operation (P> 0.05).【Conclusions】Gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope can decrease the gallbladder wall thickness in gallstone patients (gallbladder wall thickness less than 6 mm). The amount of the gallstones is not related to gallbladder wall thickening.

Key words:gallstone; gallbladder wall thickening; ultrasonic; cholelithotomy

收稿日期：2014-10-27

文章編號(hào)：1005-8982（2015）23-0095-04

中圖分類號(hào)：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B