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烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的肺保護(hù)作用

閆振華, 趙賓強(qiáng), 曹淑雯

(河南省汝州市中醫(yī)院 內(nèi)二科, 河南 汝州, 467500)

關(guān)鍵詞:烏司他丁; 機(jī)械通氣; 急性呼吸窘迫綜合征; 肺功能; 炎癥細(xì)胞因子

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起肺毛細(xì)血管彌漫性損傷及通透性增強(qiáng)、肺泡受損，從而導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸窘迫及頑固性低氧血癥[1]。ARDS不是一種獨立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)，其造成肺損傷的機(jī)制除肺頓挫傷、細(xì)菌感染等造成的直接損傷外，還包括通過激活細(xì)胞和體液因素，引發(fā)肺內(nèi)及全身炎性反應(yīng)(SIRS)，造成肺泡和血管損傷[2]。烏司他丁是絲氨酸蛋白酶抑制劑，具有抗炎、抗免疫損傷的作用。研究表明，烏司他丁可調(diào)控炎癥早期的信號傳導(dǎo)通路，抑制中性粒細(xì)胞募集，減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng)，改善組織循環(huán)灌注，緩解肺充、血水腫情況[3]。本研究采用烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS，旨在探討其療效及對肺功能、炎癥相關(guān)指標(biāo)的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年5月—2015年5月汝州市中醫(yī)院收治的ARDS患者73例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床表現(xiàn)、生化檢查、CT等檢查確診; ② 均為急性起病; ③ 氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]≤200 mmHg; ④ 肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg; ⑤ 均簽署《知情同意書》。排除急、慢性心肺功能不全者。共納入患者73例，其中男49例，女24例；年齡20～63歲，中位年齡39歲；致病因素：多發(fā)傷20例，重癥肺炎18例，腹腔感染15例，重癥胰腺炎11例，其他9例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組(n=37)和對照組(n=36)，2組性別、年齡、病因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)汝州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2　方法

1.2.1治療方法：治療前所有患者禁食6 h。2組均給予調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持等綜合常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用烏司他丁連續(xù)治療1周，給藥方案: 20萬U烏司他丁加入5%葡萄糖注射液500 mL中，靜脈滴注，2次/d。

1.2.2檢測方法：2組分別于治療前后采集動脈血，采用EasyStat血氣分析儀(美國MEDICA公司)檢測動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]; 分別于治療前后抽取靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組治療前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)、胸片變化情況；比較2組呼吸頻率、p(O2)/FiO2、動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]等肺功能相關(guān)指標(biāo)；觀察2組TNF-α、IL-8等炎癥細(xì)胞因子的變化；記錄2組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率。

1.4　評價標(biāo)準(zhǔn)

胸片評分標(biāo)準(zhǔn)：病變進(jìn)展計為0分；無改善計為1分；病變部分吸收計為2分；病變完全吸收計為3分。APACHEⅡ總計71分，分值越大預(yù)后越差。

2結(jié)果

2.1　2組療效及安全性比較

治療后2組APACHEⅡ評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 治療后觀察組胸片變化程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。觀察組VAP發(fā)生率為16.22%(6/37), 對照組為38.89%(14/36), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.7155,P=0.0299); 觀察組病死率為2.70%(1/37), 對照組為16.67%(6/36), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.1040,P=0.0428)。

表1　2組APACHEⅡ評分及胸片變化程度比較　分

與治療前比較，*P<0.05, **P<0.01;

與對照組比較，##P<0.01。

2.2　2組肺功能指標(biāo)比較

治療前2組肺功能各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組呼吸頻率均降低, p(CO2)減小, p(O2)/FiO2和p(O2)增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3　2組炎癥因子比較

治療前2組炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組TNF-α、IL-8均有不同程度降低，且觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2　2組治療前后肺功能比較±s)

與治療前比較，*P<0.05, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表3　2組治療前后TNF-α、IL-8水平比較　ng/L

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

3討論

ARDS在臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫及頑固性低氧血癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無FDA批準(zhǔn)的治療措施，治療不及時可能直接導(dǎo)致患者死亡[4]。盡早緩解ARDS所致的通氣功能障礙，糾正低氧血癥是治療ARDS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報道，機(jī)械通氣能夠顯著改善ARDS患者缺氧癥狀，提高大氣道及胸腔內(nèi)壓力，抑制肺泡萎縮，減少耗氧量，緩解組織缺氧[5]。王正維等[6]對59例ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，治療1周后，55例病情好轉(zhuǎn)，有效率為93%。耿新普[7]和張云恒等[8]對ARDS患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療后患者呼吸困難癥狀明顯改善，p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)等指標(biāo)明顯上升，呼吸頻率、心率、血壓、p(CO2)明顯下降，表明無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能夠迅速緩解ARDS患者的臨床癥狀，改善各項血氣指標(biāo)。但機(jī)械通氣易引起諸如呼吸機(jī)依賴、VAP等并發(fā)癥的發(fā)生。

研究表明，SIRS是導(dǎo)致ARDS的重要原因之一[9]。創(chuàng)傷、應(yīng)激及缺氧等情況下，大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、活化，釋放TNF-α、IL-8等炎癥介質(zhì)和氧自由基，引起肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺容量減少，順應(yīng)性下降[10-11]。因此，抑制過度的炎癥反應(yīng)直接影響ARDS患者的預(yù)后。烏司他丁是一種外源性蛋白酶抑制劑，能夠抑制中性粒細(xì)胞的聚集和激活，抑制細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)的過度釋放，增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)的活性，清除氧自由基，抑制過量超氧化物生成，調(diào)控炎癥反應(yīng)信號通路，阻斷炎性反應(yīng)和自由基之間的惡性循環(huán)及連鎖反應(yīng)，從而減輕肺損傷，改善肺臟氧合[12-13]。顧金萍等[14]觀察了烏司他丁用于ARDS的臨床療效，結(jié)果顯示，治療3 d后，患者p(O2)/FiO2、SaO2、p(O2)均有所上升，白細(xì)胞計數(shù)、腎功及血乳酸下降，提示烏司他丁用于ARDS的臨床治療可有效改善患者肺功能，緩解炎癥反應(yīng)。但吳健等[15]對烏司他丁治療急性肺損傷及ARDS的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價后認(rèn)為，烏司他丁在改善急性肺損傷及ARDS近期臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療，但由于目前研究的試驗方法學(xué)質(zhì)量較低，加之臨床試驗和病例數(shù)太少，尚不能對其療效得出可靠的結(jié)論。

本研究采用烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS，治療后APACHEⅡ評分降低，呼吸頻率及p(CO2)降低，p(O2)/FiO2提高，TNF-α、IL-8水平下降，提示烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣能夠改善呼吸力學(xué)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)肺組織，改善患者預(yù)后。與單純機(jī)械通氣治療比較，聯(lián)合治療對肺功能及炎癥狀態(tài)改善更顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率更低，說明烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療ARDS安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11521389)

收稿日期:2015-06-20

中圖分類號:R 441.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)17-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201517039