朱春妹， 朱 紅

（南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院胸外科，江蘇吳江 215200）

全胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)21例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

朱春妹， 朱 紅

（南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院胸外科，江蘇吳江 215200）

縱隔腫瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

縱膈腫瘤的傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢以及術(shù)后胸部瘢痕大等缺點(diǎn)［1］。而電視輔助胸腔鏡手術(shù)（vido-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)心肺功能影響小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為后縱膈神經(jīng)源性腫瘤及中縱膈囊腫的首選手術(shù)方法，亦成為胸腺切除的另一個(gè)重要路徑［2-4］。我院在2010 年1月-2013年6月應(yīng)用全胸腔鏡行縱膈腫瘤切除術(shù)21例，經(jīng)精心護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例病例中，男5例，女16例，平均年齡（37.3±9.2）歲。10例無臨床癥狀，其余11例有胸悶不適、乏力、咳嗽及不同程度胸痛等。術(shù)前均行X線、CT或MR等檢查，腫瘤偏向左胸5例，偏向右胸3例，主要局限前縱膈13例。所以患者術(shù)前均未行針刺活檢。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。胸腔鏡套管切口根據(jù)腫瘤位置確定。對(duì)于前縱膈腫瘤，胸腔鏡一般自左側(cè)或右側(cè)第5、6肋間腋中線置入，胸腺切除操作孔一般取腋前線第3肋間和鎖骨中線第5肋間，其他可視病灶部位適當(dāng)調(diào)整。中縱膈腫瘤，觀察孔取腋中線6、7肋間，2個(gè)操作孔分別位于第4肋間腋前線和第6肋間腋后線上。后縱膈胸腔套管置于腋前線第5、6肋間，操作孔2-3個(gè)，根據(jù)病變部位調(diào)整。術(shù)中采用超聲刀、電凝鉤分離腫瘤，腫瘤完整切除后，放入標(biāo)本袋。術(shù)后按常規(guī)方法放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組患者均實(shí)施胸腔鏡縱膈腫瘤切除術(shù)，手術(shù)過程順利，全組無手術(shù)死亡。手術(shù)平均時(shí)間109.5±9.4分鐘，術(shù)中平均出血量72.8±25ml，術(shù)后平均引流時(shí)間49.2±22.4天，術(shù)后平均住院時(shí)間6.9±2.8天。術(shù)后病理顯示胸腺瘤4例、胸腺囊腫7例，胸腺脂肪瘤1例，前縱隔畸胎瘤1例，食管囊腫1例，心包囊腫2例，后縱隔神經(jīng)鞘瘤4例，后縱隔神經(jīng)纖維瘤1例。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。所有患者隨訪目前情況良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：患者在圍手術(shù)期易產(chǎn)生恐懼心理，出現(xiàn)程度不等的焦慮情緒。大部分患者對(duì)手術(shù)方式缺乏了解，既想接受新的手術(shù)方法方式，同時(shí)又擔(dān)心新手術(shù)方式的療效。護(hù)士應(yīng)給患者給予心理安慰，除講解手術(shù)一般注意事項(xiàng)外，重點(diǎn)向患者講解胸腔鏡手術(shù)的操作步驟、與一般開胸手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)及近年來本院的開展情況和效果，并讓術(shù)后患者現(xiàn)身說法，幫患者消除對(duì)胸腔鏡手術(shù)的疑慮，促進(jìn)患者保持良好的情緒接受手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。吸煙會(huì)使氣道上皮結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使黏膜纖毛清除能力下降，小氣道變窄而影響排痰；吸煙還可延遲手術(shù)傷口愈合［5］。因此，入院后禁止患者吸煙，術(shù)前要求禁煙2周以上；護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，讓患者意識(shí)到禁煙的重要性。術(shù)前兩天指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，術(shù)前應(yīng)禁食8-12小時(shí)，禁止飲水4小時(shí)。手術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，使患者保持良好的睡眠。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理：患者術(shù)畢回病房后，安置好患者，妥善固定管道，保持引流管通暢；24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸和血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于年老體弱患者，減慢輸液速度，防止肺水腫發(fā)生。本組患者中，有2例術(shù)后出現(xiàn)心率偏快、心律不齊，經(jīng)處理后，均恢復(fù)正常。

3.2.2 呼吸道管理：胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后患者敢于咳嗽咳痰，較易配合呼吸道管理，肺部并發(fā)癥相對(duì)較少。但胸腔鏡手術(shù)術(shù)中采用單肺通氣，術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎縮，同時(shí)部分患者由于胸腔鏡手術(shù)過程中肺部牽拉較多，加上麻醉藥物的應(yīng)用，致使術(shù)后呼吸道分泌物增多，術(shù)后可發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)宣教，講解咳嗽排痰的重要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽排痰，定時(shí)翻身、拍背。并加強(qiáng)霧化吸入，可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用氨溴索霧化吸入。對(duì)于術(shù)后疼痛不敢咳嗽的患者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛后再鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。本組患者護(hù)理得當(dāng)，無肺部感染發(fā)生。

3.2.3 引流管的護(hù)理：⑴胸腔閉式引流管的護(hù)理：妥善固定引流管，正確貼上包括名稱、外露長(zhǎng)度、置入時(shí)間等的專用標(biāo)識(shí)。保持胸管引流通暢，胸管每小時(shí)擠壓1次，防止堵塞、扭曲。注意觀察胸液的顏色、量和性質(zhì)；若胸腔引流液＞200ml/小時(shí)，連續(xù)3個(gè)小時(shí)，則提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)胸腔引流液＜50ml/天，咳嗽時(shí)無氣體逸出，雙肺呼吸音清晰，胸部X片檢查提示肺部復(fù)張良好，胸腔內(nèi)無積液或積液量少時(shí)，可拔除胸腔引流管。胸管拔除后注意觀察患者有無胸悶氣急，有無皮下氣腫，傷口敷料有無滲液、滲血等情況。⑵導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管固定在位，引流通暢，避免受壓、扭曲。嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染。術(shù)后第2天即可拔管，以便于患者早期下床活動(dòng)。

3.2.4 疼痛護(hù)理：胸腔鏡手術(shù)切口小，不需撐開或切斷肋骨，大多數(shù)患者疼痛輕，幾乎不用或少用鎮(zhèn)痛藥物。但部分患者對(duì)疼痛耐受力差，部分患者術(shù)后出現(xiàn)懼痛怕咳嗽，可考慮鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，或根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用哌替啶、芬太尼透明貼等鎮(zhèn)痛藥物，讓患者疼痛減輕，以利于患者進(jìn)行有效咳痰。

3.2.5 加強(qiáng)功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)天可讓患者根據(jù)自身情況，練習(xí)術(shù)側(cè)上肢上舉、后伸、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)下肢，在床上利用拉帶練習(xí)活動(dòng)。并視患者恢復(fù)情況適當(dāng)進(jìn)行床邊活動(dòng)，以不感疲勞為宜；早期活動(dòng)可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)防深靜脈血栓的形成，并患者縮短住院時(shí)間， 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.6 飲食指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后6小時(shí)即可進(jìn)流質(zhì)食物，以后視情況逐漸半流質(zhì)、普食。早期宜予清淡易消化飲食，逐漸增加高蛋白、高熱量、維生素豐富的飲食，如雞蛋、牛奶、新鮮水果蔬菜等。同時(shí)應(yīng)注意多進(jìn)粗纖維飲食，保持大便通暢。

3.2.7 手術(shù)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥主要是出血和肺不張。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意觀察胸液的顏色、引流量和性質(zhì)變化。做好呼吸道管理可有效避免肺不張的發(fā)生。胸腺瘤患者手術(shù)后有并發(fā)重癥肌無力的潛在危險(xiǎn)，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、氣道內(nèi)分泌物增多而無力排出等嚴(yán)重缺氧的癥狀，應(yīng)多巡視和觀察，術(shù)后保證充分供氧，合理使用抗生素，避免發(fā)生肺部感染，禁用肌松劑和中樞抑制藥物，如嗎啡等。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)出血及肺不張并發(fā)癥，4例胸腺瘤患者未出現(xiàn)重癥肌無力。

4 討論

胸腔鏡縱隔腫瘤切除適合多數(shù)縱隔腫瘤治療，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比可取得同等效果，但住院時(shí)間短、切口小、疼痛輕，術(shù)后患者敢于咳嗽、咳痰；術(shù)后呼吸道較易管理和控制，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。做好圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理是保證全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)成功的必要措施，術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，做好術(shù)前呼吸道的管理，術(shù)前戒煙，并學(xué)會(huì)有效咳嗽排痰的方法；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，盡早拔除胸腔引流管，及早下床活動(dòng)，從而預(yù)防和減少了深靜脈栓塞和其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終以達(dá)到減輕護(hù)理人員的護(hù)理難度及患者安全出院的目的。

［1］鄧海青，杜正隆，鐘齊慶.不同手術(shù)方法治療原發(fā)性縱隔腫瘤的效果比較［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（3）：317-318.

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［3］Toddl LD，Mark J，Krasna，et al. Multicenter VATS experience with mediastnal tumor［J］.Ann Thorac Surg，1998，66（1）：187-192.

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［5］吳新海，鄭利民.吸煙對(duì)圍術(shù)期患者病理生理和麻醉效果的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（1）：93-95.

（護(hù)理醫(yī)學(xué)欄目編輯：張 ?。?/p>

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1004-6879（2015）01-0050-02

2014-03-20）