黃婷婷，姜安麗

教育國際化是世界各國高等教育發(fā)展的共同需要［1］，課程是其主要和直接表現(xiàn)形式［2］，而護理本身就是一個國際化的主題［3］，因此，有必要探索國際化的護理教育課程體系。目前，國際上已發(fā)布本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)，各國也相繼制定護理學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)［4］，我國也有必要建立達到國際護理教育認證標(biāo)準(zhǔn)的護理教育體系。此外，經(jīng)濟全球化推動了護理人才國際化流動，對護理人才培養(yǎng)規(guī)格提出了新的要求［5］，課程建設(shè)是關(guān)鍵。因此，有必要探索既能夠與國際護理教育接軌、又適合我國國情的護理教育課程體系。美國是世界上護理教育較先進的國家，加強同美國的交流，借鑒其先進的護理學(xué)高職教育理念及優(yōu)秀的課程資源，對構(gòu)建我國國際化護理學(xué)高職教育核心課程體系非常重要。

1 資料來源

從開設(shè)?？谱o理教育（associate degree in nursing，ADN）的美國5所院校的官方網(wǎng)站中獲得課程相關(guān)的詳細資料。選取的5所院校包括東部的北艾塞克斯社區(qū)學(xué)院（Northern Essex Community College）、西部的圣巴巴拉城市學(xué)院（Santa Barbara City College）、南部的阿爾文社區(qū)學(xué)院（Alvin Community College）、北部的麥洛米尼民族學(xué)院（College Of Menominee Nation）、中部的圣查爾斯社區(qū)學(xué)院（Saint Charles Community College）。從院校的描述中可知該5所院校提供了較高質(zhì)量的ADN教育和培養(yǎng)高質(zhì)量畢業(yè)護生的課程，注冊考試通過率高于國家及所在州的平均水平，有良好的聲望。

2 美國護理學(xué)高職教育核心課程現(xiàn)狀

2.1 核心課程設(shè)置

2.1.1 核心課程類型 核心課程是根據(jù)課程在課程體系中的地位確定。美國的護理課程（nursing course）即專業(yè)課程，5所院校護理課程設(shè)置自主、靈活，類型差別較大，名稱各異，故將各院校的護理課程均作為核心課程。護理課程為5門～14門，非常重視相關(guān)課程的整合、合并，多數(shù)院校沒有獨立的護理心理及各?？品较蜃o理課程，而是將這些內(nèi)容都整合到基礎(chǔ)護理、各臨床護理課程中。課程設(shè)置反映現(xiàn)代護理理念，包括以“人的健康為中心”的課程，如健康概念、健康改變、護理中的健康促進及家庭護理、生命過程照護［6－8］。多數(shù)院校均開設(shè)了精神衛(wèi)生護理。此外，課程專業(yè)特色明顯，開設(shè)了專業(yè)發(fā)展及護理職業(yè)指導(dǎo)課程，如專業(yè)護理中的問題、護理臨床轉(zhuǎn)變［6，9］。幾乎所有的護理課程都有相應(yīng)的臨床實習(xí)，與理論課程整合為一門課程或單獨開設(shè)。5所院校實踐學(xué)時均多于理論學(xué)時，其中有3所院校兩者之比大于3∶1。

2.1.2 核心課程理念 美國的護理核心課程以了解及滿足病人的需求為出發(fā)點，以護理理念、核心概念及護理核心價值引領(lǐng)課程設(shè)置，內(nèi)容體系依據(jù)護理的實質(zhì)（護理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值［6－8］，此外，課程還整合已經(jīng)建立的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南、州的勝任力標(biāo)準(zhǔn)，幫助護生取得規(guī)定的學(xué)習(xí)結(jié)果［10］。課程類型及內(nèi)容設(shè)計反映現(xiàn)代護理理念，強調(diào)護理對象的廣泛性，包括個體、家庭、社區(qū)、社會的護理，強調(diào)包括社會、文化的全方位護理，突出“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護”“文化差異護理”最佳健康等理念。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價與更新，以保證課程內(nèi)容準(zhǔn)確，與當(dāng)前的護理實踐及最新知識一致。2013年美國護理聯(lián)盟教育評估委員會（Accreditation Commission for Education in Nursing，ACEN）在 ADN護理教育評估標(biāo)準(zhǔn)［10］中提到，教師應(yīng)定期審查課程，以保證內(nèi)容準(zhǔn)確性、與時俱進。

2.1.3 核心課程內(nèi)容 課程內(nèi)容均貫穿護理程序，貫穿評判性思維能力的培養(yǎng)，按照生命周期及健康－疾病動態(tài)變化過程組織，培養(yǎng)護生持續(xù)性照護理念。護理實踐包括對經(jīng)歷身體、心理、精神等各種健康問題病人的照護，包括對慢性疾病或普通的、常見的健康問題病人的照護，對非緊急的、中等復(fù)雜病情病人的處理，對復(fù)雜的各個系統(tǒng)健康改變、高危的、緊急的狀況的處理，并關(guān)注對阿爾茨海默氏病、艾滋病等特殊疾病群體的照護。課程內(nèi)容包括家庭護理，強調(diào)疾病預(yù)防、潛在健康危機處理及健康促進與維持，強調(diào)針對護理對象的包括社會、文化的全方位（整體）評估與護理，重點評估護理對象對疾病的反應(yīng)，識別功能、行為、健康的改變及具體的健康需求，目標(biāo)是促進文化適應(yīng)、精神及社會康復(fù)，恢復(fù)健康至最佳水平。課程內(nèi)容涉及對特殊人群的關(guān)注，如種族、文化、社會差異的概念，及對發(fā)展中家庭、病人家屬及相關(guān)關(guān)系的他人的護理。強調(diào)“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護”“文化差異護理”、最佳健康水平。專業(yè)知識強調(diào)護理與社會、跨學(xué)科團隊、家庭及護理對象本人的多元化共同協(xié)作，突出符合倫理與法律的護理實踐。課程內(nèi)容還包括信息技術(shù)及循證實踐、護理領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)、護理程序應(yīng)用及病人結(jié)局的評價、護理理論在臨床中的具體應(yīng)用。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價和更新，課程提供了最新護理概念、準(zhǔn)則、流程及技能、知識［10］，反映不斷變化的衛(wèi)生保健和護理服務(wù)，并增加了對社會因素的關(guān)注。

美國核心課程中介紹的特色內(nèi)容有很多，這些內(nèi)容在國內(nèi)課程中未涉及或涉及很少，如：文化評估與護理；評判性思維、循證護理及護理理論在具體護理實踐中的應(yīng)用；對特殊人群的關(guān)注，包括艾滋病病人、種族差異的個體和群體、家屬及其他利益相關(guān)人群的照護［7，11］；教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)研究；不同衛(wèi)生保健場所如護理院、衛(wèi)生保健中心中的護理照護；護士的實踐標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)界限及ADN護士角色范圍內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)及任命；在護理對象健康恢復(fù)中護理對象、跨專業(yè)醫(yī)療團隊、家庭、社會的角色及與護理的共同協(xié)作；持續(xù)性照護；反思性評判護理程序的應(yīng)用及多學(xué)科合作評價病人結(jié)局；專業(yè)發(fā)展及護理職業(yè)指導(dǎo)，如評判性地審視影響護理實踐的當(dāng)前及歷史問題、護生向新畢業(yè)護士轉(zhuǎn)變、繼續(xù)教育準(zhǔn)備。

2.2 教學(xué)實施

2.2.1 教學(xué)理念 教學(xué)宗旨是以學(xué)生為中心，強調(diào)教學(xué)是一個有導(dǎo)向的、有目的的、持續(xù)互動的過程，“教”與“學(xué)”雙方合作、互動。以具體的課程目標(biāo)引導(dǎo)教學(xué)。強調(diào)護生學(xué)習(xí)的主動性、自覺性，突出其在教學(xué)中的主體地位，護生為學(xué)習(xí)負首要責(zé)任，教師的角色是護生學(xué)習(xí)的合作者、促進者、指導(dǎo)者、角色示范者、信息資源提供者，非常鼓勵學(xué)生向教師尋求幫助和支持，運用所有可獲得的資源學(xué)習(xí)?？梢?，美國非常注重培養(yǎng)護生學(xué)習(xí)的積極主動性、責(zé)任感及發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)需求的能力、學(xué)習(xí)能力。提倡根據(jù)護生的個體差異，運用個體化、多樣化教學(xué)策略。在能力培養(yǎng)上，強調(diào)安全、有效、高質(zhì)量的實踐能力的培養(yǎng)，具體表現(xiàn)在護理程序應(yīng)用、評估、干預(yù)等實際職業(yè)技能，此外，教學(xué)活動還重視對護生多種綜合能力及更高層次、更復(fù)雜能力的培養(yǎng)，主要包括評判性思維、臨床決策等高層次認知技能，及有效溝通與合作、領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)管理、終身學(xué)習(xí)等多種通用能力，此外還融入了跨文化護理能力的培養(yǎng)。

2.2.2 教學(xué)形式及方法 美國在教學(xué)中小組教學(xué)應(yīng)用非常廣泛。注重通過多種教學(xué)方法激發(fā)護生學(xué)習(xí)興趣，以護生為中心，鼓勵其積極參與，教學(xué)方法豐富多樣，以小組合作式教學(xué)、討論法應(yīng)用最廣泛，此外，護生匯報、讀書指導(dǎo)、情景模擬教學(xué)、視聽材料展示、作業(yè)法、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用也較多。非常重視護生的課前準(zhǔn)備，通過安排多種課前學(xué)習(xí)任務(wù)如指定材料閱讀、資料查詢等讓護生做充分的課前準(zhǔn)備。注重通過多種方法引導(dǎo)護生主動學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)，讀書指導(dǎo)法、實習(xí)作業(yè)法（如病人訪談、社區(qū)內(nèi)服務(wù)性學(xué)習(xí)）、論文撰寫、討論報告及案例分析報告書寫應(yīng)用廣泛，通過這些形式多樣的學(xué)習(xí)任務(wù)讓護生在課余自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)意識及能力、發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)需求的能力，拓寬其知識面及視野。在理論教學(xué)中，教師重視通過多種方法強化課堂與臨床實際的結(jié)合，除了病例分析外，情景模擬、研討會、實習(xí)作業(yè)法應(yīng)用也較多。在臨床教學(xué)中，最常采用經(jīng)驗學(xué)習(xí)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床實習(xí)討論會、研討會。

2.3 教學(xué)評價 無論是理論教學(xué)還是實踐教學(xué)，均突出過程評價，重視對教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果的綜合評價，采用全程測定、多元化主體的綜合評價體系，全程、綜合、動態(tài)的考評護生的學(xué)習(xí)表現(xiàn)。過程評價形式豐富多樣，除了常規(guī)的階段性測試外，研究性文章及論文寫作、案例分析報告書寫、討論參與、小組學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況（如小組匯報等）也常作為考核方法。評價主體除教師外，同樣重視護生的自我評價、相互評價，還重視用人單位對畢業(yè)護生質(zhì)量的評價。

3 思考與啟示

3.1 引進先進課程理念，靈活設(shè)置核心課程 目前，國內(nèi)核心課程設(shè)計依據(jù)崗位要求，以職業(yè)能力為本位，重視對知識系統(tǒng)的教學(xué)，強調(diào)理論內(nèi)容的“實用性”“必需”“夠用”，側(cè)重對護理能力、觀察能力、分析及解決問題能力等實際職業(yè)能力的培養(yǎng)，著眼點在“護理崗位”，缺乏從護理對象出發(fā)的服務(wù)理念、現(xiàn)代護理理念的滲透。此外，核心課程類型高度一致。國內(nèi)可借鑒美國先進的課程設(shè)置理念，以護理理念、核心概念及護理核心價值引領(lǐng)課程設(shè)置，內(nèi)容體系依據(jù)護理的實質(zhì)（護理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值設(shè)計，增加現(xiàn)代護理理念的滲透，改變過去以“病人為中心”在“以人的健康為中心”“以家庭為中心”指導(dǎo)下設(shè)置，突出“生命周期照護”“文化差異護理”、最佳健康理念。在設(shè)計課程內(nèi)容時，除了重視實際實踐能力的培養(yǎng)外，還應(yīng)強調(diào)多種綜合能力及評判性思維能力等更高層次、更復(fù)雜能力的培養(yǎng)。重視對課程內(nèi)容的更新，保證與最新的護理進展一致。此外，國內(nèi)各院?？梢罁?jù)現(xiàn)代護理理念及自身的辦學(xué)理念，靈活的設(shè)置核心課程。

3.2 優(yōu)化、調(diào)整專業(yè)課程體系 國內(nèi)護理高職教育專業(yè)課程門類多而全。各學(xué)期專業(yè)課程、各門專業(yè)課程間相互獨立，開設(shè)順序上也無明顯邏輯關(guān)系。建議按照生命周期設(shè)置課程，核心臨床護理課程劃分為母嬰護理、兒童護理、成人護理、老年護理。將心理學(xué)、倫理學(xué)等護理人文知識與專業(yè)課程整合，提高人文課程的專業(yè)貼合度與實踐性，培養(yǎng)護生整體護理能力。將多門專業(yè)課程進行多種綜合，如內(nèi)外科護理整合成以病種、以系統(tǒng)為單位的一門課程，專科方向護理課程與核心臨床護理課程整合，如傳染病護理、口腔護理、五官科護理、康復(fù)護理等整合到各核心臨床護理課程中，提高課程體系的綜合程度。課程的開設(shè)順序也按照生命發(fā)展過程。此外，減少理論學(xué)時，增加實踐學(xué)時。

3.3 豐富課程內(nèi)容體系 國內(nèi)核心課程內(nèi)容仍以“疾病為中心”的相關(guān)知識為主。對評判性思維、護理理論等知識停留在理論性、概念性的介紹，未與專業(yè)知識融合。課程內(nèi)容未充分體現(xiàn)整體護理的全部內(nèi)涵，側(cè)重對護理對象生理、心理方面的評估及護理，弱化了對文化、精神、社會方面的評估及護理。健康促進與維持、家庭護理內(nèi)容介紹較少，未涉及文化差異護理。為促進與國際護理教育的接軌，國內(nèi)課程應(yīng)填補與美國課程相比缺如的內(nèi)容，融入護理對象的廣泛性，包括對個人、家庭、社區(qū)、群體、社會的護理，關(guān)注護理對象具體的健康需求，增加對護理對象文化的評估及護理，將評判性思維、循證實踐、護理理論融入具體的臨床情境，拓展相應(yīng)護理知識、技能的循證指南或相關(guān)研究，增加家庭護理內(nèi)容，介紹疾病預(yù)防、健康促進與維持的策略，介紹國外文化及先進的倫理知識，將本專業(yè)的發(fā)展趨勢及新知識、新方法及時體現(xiàn)在課程內(nèi)容中，增加護理實踐范圍、實踐標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)界限，突出護理質(zhì)量與安全。

3.4 改進教學(xué)及考核方法 當(dāng)前，國內(nèi)整體教學(xué)以講授與操作示教為主，以教師、課堂為中心，課堂教學(xué)仍以教師對知識的傳授為主，輔以媒體教學(xué)、討論法、問題/提問法、情境教學(xué)，情景模擬、角色扮演法偶爾運用。評價仍以結(jié)果評價、總結(jié)性評價為主，過程評價占比重較小，且方法較單一、傳統(tǒng)。評價主體以教師評價為主，自我評價、相互評價應(yīng)用較少?？山梃b美國多樣化的教學(xué)方法及全面、豐富多樣的考核辦法。減少講授的應(yīng)用，運用多樣化的方法鼓勵學(xué)生積極參與，增加小組合作式教學(xué)、討論法的應(yīng)用，增加學(xué)生匯報、情景模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，通過多種方法引導(dǎo)護生主動學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)，增加讀書指導(dǎo)法、實習(xí)作業(yè)法、論文撰寫、討論報告及案例分析報告書寫的應(yīng)用，通過形式多樣的學(xué)習(xí)任務(wù)及作業(yè)培養(yǎng)護生自主學(xué)習(xí)能力、意識，拓寬知識面及視野。強化理論教學(xué)與臨床實際的聯(lián)系，除病例分析外，可安排情景模擬、實習(xí)作業(yè)，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容適時地在臨床中設(shè)課堂。針對教學(xué)評價，應(yīng)突出過程評價，采用靈活多樣的評價方法，除了常規(guī)的階段性測試及終末考試外，可增加討論參與、課堂匯報、文章寫作、小組學(xué)習(xí)項目（如小組匯報）也作為考評方法，評價主體不局限于教師，還應(yīng)重視護生自我評價、相互評價。

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