仲繼紅，張 霞，朱學(xué)敏，于 娟，吳 丹

先天性漏斗胸是兒童常見的胸廓畸形，發(fā)病率為0.1% ～0.3%。是指形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋軟骨向脊柱方向的漏斗狀凹陷［1］?？蓪?dǎo)致心臟及雙肺受壓，引起肺活量降低，心肌受損，并因胸廓外型異常影響患兒心理健康，應(yīng)盡早行手術(shù)治療［2］。1998年由美國DonaldNuss醫(yī)師報(bào)道的微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)具有創(chuàng)傷小和出血少等優(yōu)點(diǎn)，已被外科醫(yī)師及患者接受和認(rèn)可［3］，解決了傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)患者影響較大等一系列棘手問題。盡管該手術(shù)沒有切斷肋軟骨和胸骨截骨，但通過前胸壁在胸骨后置入矯形鋼板抬高胸骨所造成的疼痛程度并不亞于開胸術(shù)［4］。由于術(shù)前長期的肺受壓迫及術(shù)后劇烈的疼痛刺激，極易造成不敢不愿咳嗽排痰、術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺部感染等。我科2009年2月－2014年8月開展非胸腔鏡輔助下改良的Nuss技術(shù)矯治漏斗胸53例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將圍術(shù)期呼吸道管理報(bào)告如下。

1 一般資料

本組53例，男41例，女12例;年齡2.5～23歲，平均7.6歲。漏斗胸畸形指數(shù)(Haller指數(shù))為3.25 ～8.93，平均4.51。根據(jù) Park 分型，46 例為對(duì)稱型(Ⅰ型)，7例為非對(duì)稱型(Ⅱ型)。多數(shù)患者有明顯的消瘦體格，平素易感冒，活動(dòng)后心慌、氣促、胸悶。肺功能檢查結(jié)果:患者不同程度存在呼吸道通氣受損和通氣儲(chǔ)備功能降低，提示有限制性或阻塞性氣道病變。其性格較為內(nèi)向，對(duì)自己的疾病情況敏感但不愿主動(dòng)交流，有盡早手術(shù)要求。

2 管理方法

2.1 呼吸功能及排痰功能訓(xùn)練 ①10歲以上患者指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練:吸氣時(shí)肺部及腹部吸入空氣并持續(xù)吸氣，不管有沒有吸進(jìn)空氣，只管吸氣再吸氣，屏氣4 s，緩緩?fù)職? s，吐氣宜慢且長不中斷。②10歲以下的患者指導(dǎo)吹氣球訓(xùn)練:先深吸一口氣，對(duì)著氣球口慢慢吹，直到吹不動(dòng)為止，每天吹5～6次。如果沒有氣球，可在玻璃瓶中裝入半瓶水，然后插一個(gè)吸管，對(duì)著吸管吹氣泡也可達(dá)到同樣的效果。③排痰訓(xùn)練:深呼吸5～6次，再深吸氣后保持張口，然后輕咳，將痰液至咽喉部再迅速將痰液咳出。

2.2 霧化吸入 術(shù)前2 d術(shù)后3 d根據(jù)患者情況聯(lián)合應(yīng)用氨溴素、特布他林和(或)異丙托溴銨、布地奈德氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，每天3～4次。

2.3 術(shù)后正確評(píng)估疼痛，及時(shí)有效鎮(zhèn)痛 術(shù)前教會(huì)患者及家屬用“五指評(píng)分法”正確表達(dá)疼痛的程度，以利于術(shù)后正確與醫(yī)護(hù)人員溝通;7歲以下患者用改良面部表情評(píng)分法(the modified faces，lLegs，activity，cry and consolability scale，F(xiàn)LACC)評(píng)分。根據(jù)外科疼痛理論，患者在術(shù)后清醒到術(shù)后24 h疼痛最為劇烈，尤其在麻醉作用漸減、呼吸機(jī)輔助時(shí)疼痛難忍，會(huì)出現(xiàn)煩躁、心率加快，血壓升高等情況，出現(xiàn)躁動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)效果受影響;在嚴(yán)密觀察病情變化的同時(shí)每4 h評(píng)估一次患者疼痛的程度，遵醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑，漏斗胸矯治術(shù)脫機(jī)后對(duì)耐受力較差的患者配伍使用鎮(zhèn)靜藥，以利于清醒后配合。53例均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵［5］(patient controlled analgesia，PCA)，教會(huì)患者及家屬正確應(yīng)用及調(diào)節(jié)用量，疼痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)給予哌替啶加異丙嗪肌肉注射，53例病例中FLACC評(píng)分5～8分有16例，五指疼痛評(píng)分6～9分有27例，在給予疼痛干預(yù)30～60 min后再次評(píng)分為0～3分。在術(shù)后的2～3 d，常因咳嗽、體位變動(dòng)引起疼痛，及時(shí)評(píng)估疼痛給予鎮(zhèn)痛處理，盡可能控制評(píng)分在0～3分時(shí)協(xié)助患者有效咳嗽，集中給予有關(guān)護(hù)理操作及護(hù)理措施落實(shí)，在患者有需要輔助排痰時(shí)認(rèn)真聽診呼吸音情況，有針對(duì)性給予叩背，避免不必要的震動(dòng)給患者帶來疼痛而拒絕咳嗽排痰［6］。

2.4 術(shù)后1～3 d觀察呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生 經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀，傾聽患者主訴，監(jiān)測患者生命體征變化，每4～6 h監(jiān)測患者觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，聽診兩肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音及濕啰音，間斷血氧飽和度監(jiān)測，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獾那闆r，監(jiān)測體溫的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)床邊攝X線片。

2.5 鼓勵(lì)患者少量多次飲水濕化呼吸道 手術(shù)后1～2 d由于全麻過程中抑制腺體分泌藥物的應(yīng)用，多數(shù)患者不僅表現(xiàn)口干、不思飲食外，還伴隨痰液黏滯干燥不易咳出，增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，我們在患者術(shù)后拔除氣管插管4 h，如無惡心、嘔吐癥狀有飲水要求就給予少量多次慢喂水，在解決患者口渴的同時(shí)補(bǔ)充了水分、濕化了氣道，利于患者痰液的咳出。

2.6 心理干預(yù) 由于胸壁畸形的原因患者變得敏感、脆弱、多疑和憂慮［7］，因此，要注重職業(yè)情感，尊重其善于思考的習(xí)慣，注意用恰當(dāng)?shù)姆绞揭龑?dǎo)其擺脫自卑，建立信心，緩解憂慮的情緒。及時(shí)傳遞手術(shù)成功的信息，對(duì)患者配合治療及護(hù)理的合作精神給予真誠的表揚(yáng)，積極鼓勵(lì)患者盡早參與術(shù)后早期活動(dòng)及功能鍛煉，調(diào)動(dòng)正性情緒，協(xié)助制定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，督促家屬配合落實(shí)檢查。

3 結(jié)果

53例在圍術(shù)期49名能配合，4名患者因年齡在3歲以下，不能很好理解護(hù)士的指導(dǎo)意見，咳痰無效，給予1～3次的口鼻吸痰，無一例發(fā)生肺部并發(fā)癥。8例發(fā)生少量氣胸及皮下氣腫，保守治療后消失。術(shù)后平均住院5.6 d，所有患者均獲隨訪，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查胸部X線片，雙肺膨脹良好。支撐鋼板無旋轉(zhuǎn)、滑脫或移位。

4 討論

4.1 術(shù)后呼吸道管理的難點(diǎn) 由于患者術(shù)前胸骨凹陷壓迫心、肺使得呼吸活動(dòng)受限，加之體質(zhì)單薄，活動(dòng)耐力明顯低于同齡人;術(shù)中全身麻醉作用引起氣管、支氣管黏膜分泌明顯增多，部分患者胸膜的完整性被破壞;術(shù)后為防止矯形板移位和變形需睡硬板床，保持平臥，使呼吸道的分泌物增加，加之傷口疼痛，咳嗽無力，分泌物墜積，肺部感染和肺不張的概率增大，增加了氣道管理的難度。

4.2 鎮(zhèn)痛是術(shù)后咳嗽排痰的必要前提 盡管改良Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，對(duì)患者影響不大，但通過前胸壁在胸骨后置入矯形鋼板抬高胸骨所造成的疼痛程度并不亞于開胸術(shù)。全麻后氣道分泌物增多，引起機(jī)體反射性咳嗽、咳痰;呼吸過程胸廓的收縮、舒張從而加重傷口疼痛。因此正確評(píng)估患者疼痛水平，給予及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛對(duì)患者咳嗽咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物非常必要。由于患者多為青少年，對(duì)疼痛的耐受、自控能力較差，表現(xiàn)出對(duì)疼痛過程的恐懼和敏感，以及家長過于夸大其詞，護(hù)士要給予理解和寬慰，指導(dǎo)患者放松及深呼吸，協(xié)助其正確更換體位、咳嗽排痰及活動(dòng)，找一些感興趣的話題或游戲分散其注意力，建立良好的護(hù)患信任，用積極的心理干預(yù)增強(qiáng)患兒及家屬的承受能力，將正性情緒傳遞給患兒［8］。

4.3 排痰訓(xùn)練是氣道管理的關(guān)鍵措施 張瑞玲［9］通過調(diào)查肺切除術(shù)后患者對(duì)排痰護(hù)理感受，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后最大的痛苦是排痰，其次是疼痛，與胸心外科患者術(shù)后的體驗(yàn)一致?；颊哒J(rèn)識(shí)到咳嗽排痰的重要性，又懼怕疼痛而不為。故術(shù)前進(jìn)行采用恰當(dāng)、有效的呼吸排痰訓(xùn)練，配合有效地鎮(zhèn)痛增加患者的舒適度等措施，調(diào)動(dòng)患者積極的心態(tài)和正性情緒，指導(dǎo)患者有效排痰，清除氣道分泌物，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。

［1］ 桑 桑，吳茂軍，呂方啟.先天性漏斗胸診治進(jìn)展［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(7):557-560.

［2］ 諸紀(jì)華，李忠麗，朱紅梅.126例漏斗胸患兒胸腔鏡輔助行Nuss手術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(1):35-36.

［3］ 羅立國，景 華，胡小南，等.改良Nuss手術(shù)在漏斗胸矯治中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(2):179-181.

［4］ 周 晨，金海燕，李建華，等.兒童漏斗胸Nuss術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2013，42(2):232-236.

［5］ 呂文艷，王靖宇，徐文強(qiáng)，等.無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(3):281-283.

［6］ 張愛琴葛 婧 葉向紅.普通外科ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率現(xiàn)狀分析及護(hù)理對(duì)策［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(5):508-510.

［7］ 胡美霞，楊翠芹，吳映紅，等.青少年漏斗胸患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(6B):68-70.

［8］ 孔祥欣.漏斗胸患兒行 Nuss手術(shù)后的鎮(zhèn)痛護(hù)理［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21(5):144-145.

［9］ 張瑞玲.肺切除術(shù)后兩種排痰法病人感受調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2006，20(5):1245.