關(guān)衛(wèi)勇

摘要：目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收支結(jié)余為主導的全成本核算方式，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，這種分配方式的弊端也逐漸顯現(xiàn)。國家《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國家衛(wèi)生計生委“九不準”的頒布，要求公立醫(yī)院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績效工資分配體系。在此背景下，不少醫(yī)院開展了積極的探索，取得了很好的效果，本文就以RBRVS為基礎(chǔ)的績效工資分配體系構(gòu)建進行簡單介紹。

關(guān)鍵詞：構(gòu)建 ?工作量考核 ?績效工資 ?分配體系

目前公立醫(yī)院績效分配大多采用以收支結(jié)余為主導的全成本核算方式，已經(jīng)不符合時代的發(fā)展，弊端不斷顯現(xiàn)。國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出“實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性”和國家衛(wèi)生計生委“九不準”，要求公立醫(yī)院績效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績效工資分配體系替代傳統(tǒng)的收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績效體系。建立一套以工作數(shù)量、質(zhì)量、風險、技術(shù)等要素考核為基礎(chǔ)的績效體系，就要對醫(yī)生的勞動強度、技術(shù)要素、風險要素進行考核。山東省千佛山醫(yī)院在國內(nèi)較早地建立了以RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績效考核體系，取得了很好的效果。目前，山東省省立醫(yī)院、山東省中醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院基于RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績效體系也在推進過程中。

一、以資源為基礎(chǔ)的相對價值理論RBRVS

RBRVS，全稱為Resource-based relative value scale，中文名稱是“以資源為基礎(chǔ)的相對價值”。20世紀80年代末，由于考慮到當時的醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關(guān)法案，旨在改革當時備受爭議的醫(yī)療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎(chǔ)的支付辦法。在國會的支持下，哈佛大學于1985年至1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值研究，即我們所說的RBRVS。

在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務所需資源投入主要有三種：

第一，醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務的復雜度，即所需要的技巧和強度;第二，醫(yī)療項目所需要的成本：包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等;第三，責任成本：指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機會成本。

其具體公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）

TW代表醫(yī)生勞動投入總量，RPC為不同專科的相對醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是?？朴柧毘杀镜哪杲鹬笖?shù)。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量。比如，在心外科，將并不復雜的“動脈導管未閉封堵術(shù)”選為參考項目，并指定其所需勞動量為100。如外科醫(yī)生判斷“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動量是“動脈導管修補術(shù)”的4.5倍，即可估定“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動量為450。在得到醫(yī)療服務項目的相對價值量后，再乘以貨幣轉(zhuǎn)換因數(shù)計算出醫(yī)療費。

二、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)績效工資方案的特點

建立以醫(yī)院發(fā)展目標為導向，以醫(yī)務人員勞動價值、工作量為評價基礎(chǔ)，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績效工資體系，具有以下特點：

1.服務醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導向?？冃ЧべY改革方案要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向，鼓勵擴大服務量、提升效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

2.符合政策約束，創(chuàng)新分配機制。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國家衛(wèi)生計生委“九不準”的頒布，績效工資與收入不再掛鉤，所有的績效工資與收費金額不再產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)關(guān)系。

3.滿足公平，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。通過績效工資增量，依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各崗位的分配結(jié)構(gòu)。

4.勞動價值主導，統(tǒng)籌學科發(fā)展。依據(jù)工作量、工作質(zhì)量（勞動強度、技術(shù)含量、風險程度）、直接成本、關(guān)鍵業(yè)績指標結(jié)果進行績效工資分配，統(tǒng)籌考量績效制度對學科建設和發(fā)展導向作用，將原成本核算口徑作為績效工資扣除項直接納入新方案，計算公式如下：

績效績效工資=（工作項目×數(shù)量×項目分值×項目每分值的價格―直接成本）×綜合目標考核結(jié)果%

成本口徑上體現(xiàn)資源消耗與占用，鼓勵職工節(jié)約并提高效益、效率。成本包括設備使用費、人力成本、材料等。本次實施中區(qū)分計價材料與非計價材料的成本。在醫(yī)護分開中，能確認給醫(yī)或護的成本，分別確認。計價材料收支節(jié)余為負數(shù)的由醫(yī)生承擔，其余不能確認的各負擔一半。

三、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)的績效考核體系構(gòu)建

（一）總體原則

1.效率優(yōu)先、兼顧公平。依據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展目標，根據(jù)工作任務不同，結(jié)合工作數(shù)量、質(zhì)量優(yōu)劣和滿意度等不同情況，恰當拉開分配檔次，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。同時考慮客觀情況導致的不合理，給予相應科室適當?shù)恼哒疹櫋?/p>

2.總量控制、持續(xù)發(fā)展。每年年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標和財務年度預算，預測工資總額及績效獎金總額及在業(yè)務支出所占比例，確定績效總量?？茖W有效地利用資源，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.循序漸進、平穩(wěn)過渡。按照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，績效管理改革實施分階段進行，實現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡。

4.合理分檔、傾斜一線。按崗位分為醫(yī)師類、護理類、醫(yī)技類和行政后勤類四大類，各類別又根據(jù)崗位職責、技術(shù)含量、風險程度分為若干小類。如醫(yī)師類分為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三小類。合理確定獎金分配權(quán)重，比如醫(yī)師：護理：醫(yī)技=1：0.6：0.5。

（二）實施步驟

1.分解目標，建立科室工作目標列表，簽訂綜合目標管理責任書，明確各級負責人責任。首先，基于醫(yī)院發(fā)展目標，將醫(yī)院發(fā)展目標逐層分解到每個科室及相關(guān)人員，明確業(yè)績衡量方法，全面實施業(yè)績評價，進而持續(xù)提高單位績效水平，從而保證醫(yī)院目標的實現(xiàn)。同時，逐步建立以公益性為核心的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務和綜合績效評價體系。

2.設立各類別關(guān)鍵考核指標KPI，建立相應的考評體系，強化日?？己?。建立綜合考核體系，如醫(yī)療工作綜合目標控制體系、門診、醫(yī)技工作綜合目標控制體系、護理工作綜合目標控制體系、精神文明建議綜合目標控制體系、科室管理綜合目標控制體系、醫(yī)院感染綜合目標控制體系、科研教學綜合目標控制體系、醫(yī)療保險綜合目標控制體系、效率、效益綜合目標控制體系、醫(yī)院質(zhì)量、安全與服務的監(jiān)督考核等。分月度、季度和年度考核，考核結(jié)果及時與科室負責人溝通，以幫助科室改正提高為目的。

3.堅持推進科室二次分配科室，給科室二次分配自主權(quán)。依據(jù)醫(yī)院分配原則，集合科室業(yè)務特點，制定科室二次分配方案?？剖曳峙浞桨阁w現(xiàn)工作量、臨床質(zhì)量、病人滿意度、職稱、制度落實、勞動紀律、科研教學、新技術(shù)等因素，明確獎金的基礎(chǔ)來源，增加獎金的透明度。門診和手術(shù)獎金分配至人、病房獎金分配到醫(yī)療組。同時兼顧科、組、成員，既確保對醫(yī)療組專業(yè)學術(shù)權(quán)威的勞動所得的高度，又確保組員積極性的提升。

（三）績效方案設計

1.醫(yī)師績效

按醫(yī)療項目統(tǒng)計工作量計算醫(yī)師績效費，扣除科室可控成本后與質(zhì)量控制指標綜合計算。

醫(yī)師績效=（醫(yī)師工作量×績效費率―可控成本）×質(zhì)量考核分數(shù)

醫(yī)療組績效獎金=（醫(yī)療項目1×（RVS1）+項目2×（RVS2）+…）―醫(yī)師可控直接成本

“可控成本”為臨床科室在日常工作中控制能力較強的成本。包括不計價衛(wèi)生材料、辦公用品、被服、通訊費等。

“質(zhì)量考核分數(shù)”為每月根據(jù)藥品比例、百元衛(wèi)生材料支出等綜合評價指標計算得出的考核分數(shù)，滿分為1000分。如果臨床科室的上述指標超標，將扣除相應分數(shù)。最終得分直接與當月績效掛鉤。

2.護理績效

護理績效=（實際占用床日數(shù)×護理時數(shù)×床日單價+醫(yī)療收入×上年度可控成本率―當月領(lǐng)用可控成本）×質(zhì)量考核分數(shù)

公式中，“實際占用床日數(shù)×護理時數(shù)”部分為工作量指標?！按踩諉蝺r”根據(jù)三年來護理系統(tǒng)的績效獎金發(fā)放情況和工作量情況測算得出。

“醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當月領(lǐng)用可控成本”部分用以控制護理病區(qū)的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”為根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算得出的病區(qū)可控成本占同期病區(qū)醫(yī)療收入的比率，反映的是病區(qū)在一段時間內(nèi)可控成本的平均支出水平。該部分的計算結(jié)果如果是正數(shù)，表明當月可控成本小于平均水平，這一部分將獎勵給病區(qū)。反之，將從病區(qū)績效中扣除。

3.技師績效

技師績效=（工作量指標×單位績效費―科室可控成本）×質(zhì)量考核分數(shù)

以藥劑科為例，以處方量為績效指標，乘以每單位績效費得出績效工資。這樣就避免了藥品價格對績效工資的影響。同樣，檢驗科的化驗項目數(shù)、影像科的拍片數(shù)量、心電圖室的檢查人數(shù)等等，都可以設計成績效指標。公式中的單位績效費可以使用各醫(yī)技科室以前年度績效工資發(fā)放情況和工作量情況測算得到。

4.質(zhì)量考核

沒有考核的績效是注定要失敗的。質(zhì)量考核控制是績效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段?？冃Э荚u及分配機制根本目的是為了激勵廣大醫(yī)護人員的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細化有可能造成醫(yī)護人員個體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護人員對功利的過度追逐。因此必須輔之以一定控制體系。控制體系是以綜合目標管理責任制管理形式實現(xiàn)的，將各職能部門具體管理職責及臨床管理的重點關(guān)鍵指標進行量化，以責任書的形式落實到各科室。責任書內(nèi)容包括質(zhì)量管理、效率效益、科研教學、科室管理等四大類多項指標，滿分可以設置為1000分，分為月度考核與年度考核，尤其加強對患者花費與滿意度的考評分值，并將考核結(jié)果與月（年）度績效獎金掛鉤（科室當月實得獎金為：績效獎金×綜合評價分數(shù)），這樣有效的把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保了醫(yī)護個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實現(xiàn)。

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（作者單位：山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）