魏濤

摘要：為了使公立醫(yī)院的建設(shè)投資高效和可控，避免擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，本文從六個(gè)方面闡述了如何做好公立醫(yī)院投資造價(jià)控制，通過這些控制環(huán)節(jié)可以非常有效地使投資造價(jià)控制在規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?基本建設(shè) ?投資 ?控制

日前國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，要求“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁豪華裝修，原則上二級及以下公立醫(yī)院門急診、醫(yī)技、住院等醫(yī)療功能用房建安工程造價(jià)控制在當(dāng)?shù)赝愋妥≌ò补こ淘靸r(jià)的2.5倍以內(nèi)，三級公立醫(yī)院控制在3倍以內(nèi)?！北疚木凸⑨t(yī)院從以下六個(gè)方面做好造價(jià)控制進(jìn)行闡述。

一、項(xiàng)目準(zhǔn)備前期

醫(yī)院要建立健全工程項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)部管理制度和監(jiān)督制度并能夠有效實(shí)施。要建立科學(xué)決策機(jī)制避免拍腦袋決策，項(xiàng)目建設(shè)須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。醫(yī)院要選擇政治素質(zhì)好、廉潔奉公、保持適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)謹(jǐn)慎，且具備一定的工程設(shè)計(jì)、施工、采購、驗(yàn)收等方面的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的同志作為醫(yī)院工地代表，全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工協(xié)調(diào)管理任務(wù)。為避免項(xiàng)目論證階段流于形式，項(xiàng)目建議書、可行性研究報(bào)告、初步設(shè)計(jì)要委托具有相應(yīng)資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)審核并出具評審意見。概預(yù)算要嚴(yán)格執(zhí)行國家、行業(yè)和地方政府有關(guān)建設(shè)和造價(jià)管理的各項(xiàng)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，并且要完整、準(zhǔn)確地反映設(shè)計(jì)內(nèi)容和當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膬r(jià)格水平，以避免概算與實(shí)際決算差異較大。醫(yī)院工程項(xiàng)目建設(shè)要盡量委托具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)咨詢單位進(jìn)行全程跟蹤審計(jì)，而且要對專業(yè)咨詢單位具有約束機(jī)制。如果不能委托專業(yè)咨詢單位則由單位內(nèi)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟蹤審計(jì)。

二、立項(xiàng)決策階段

在這一階段，醫(yī)院對工程造價(jià)的管理重點(diǎn)是積極參與項(xiàng)目決策前的準(zhǔn)備工作，切實(shí)做好可行性研究。根據(jù)醫(yī)療市場的需要及醫(yī)院的發(fā)展前景，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，合理確定醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模。醫(yī)院需要投入大量的時(shí)間和精力對當(dāng)前醫(yī)療市場和市場預(yù)期等各方面做出深入的調(diào)研和正確的評價(jià)，編制的投資估算要盡可能的全面，并充分考慮建設(shè)期間可能出現(xiàn)的各種因素，如材料價(jià)格上漲因素、國家及當(dāng)?shù)卣咝宰兓葘こ淘靸r(jià)的影響。

三、招投標(biāo)與合同授予階段

項(xiàng)目建設(shè)招標(biāo)階段是確定工程施工合同價(jià)款的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，它對施工以至于工程竣工結(jié)算都有著直接的影響。因此，對于招投標(biāo)階段的工程造價(jià)控制就顯得尤為重要。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目必須應(yīng)招盡招，不得人為肢解工程項(xiàng)目等方式規(guī)避招標(biāo)。為了體現(xiàn)招標(biāo)的公開性，不得設(shè)置不合理的資質(zhì)條件和廢標(biāo)條件，排斥潛在投標(biāo)人。編制招標(biāo)文件時(shí)或資格預(yù)審時(shí)，不得針對特定人提高或降低資格條件和評價(jià)指標(biāo)，而對潛在投標(biāo)人歧視對待。

醫(yī)院要嚴(yán)格把好合同條款關(guān)，不能僅限于標(biāo)準(zhǔn)的格式合同，對于專業(yè)技術(shù)條款必須要有嚴(yán)格的要求，并在合同條款的補(bǔ)充資料中予以明確，以防止施工單位進(jìn)場后大量的施工變更，從而導(dǎo)致增加工程造價(jià);在經(jīng)濟(jì)條款方面，要明確變更簽證的條款。對項(xiàng)目的“合理低價(jià)”以及建安工程造價(jià)成本價(jià)應(yīng)隨時(shí)掌握好，須做到心中有數(shù)，避免投標(biāo)單位以低于成本價(jià)惡意競標(biāo)。目前由于采用工程量清單招標(biāo)，醫(yī)院要選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)工程咨詢單位根據(jù)設(shè)計(jì)文件和經(jīng)審核的工程施工圖編制工程清單及工程標(biāo)底;并提交給具備審計(jì)資格的咨詢單位對工程量清單及招標(biāo)控制價(jià)進(jìn)行審查，重點(diǎn)審查工程量清單計(jì)量的準(zhǔn)確性、標(biāo)底計(jì)價(jià)內(nèi)容、計(jì)價(jià)依據(jù)，以及標(biāo)底價(jià)格是否在經(jīng)批準(zhǔn)的投資限額內(nèi)。避免因清單編制的不準(zhǔn)確或不規(guī)范引起施工過程中的索賠。投標(biāo)控制價(jià)確定后要有嚴(yán)格的保密措施。對于投標(biāo)人的投標(biāo)報(bào)價(jià)如果高于招標(biāo)控制價(jià)，或者采用低價(jià)惡意競標(biāo)則應(yīng)該廢標(biāo)。要防止施工單位漏算低套低報(bào)價(jià)中標(biāo)、高調(diào)整決算的情況。

嚴(yán)格編制招標(biāo)文件的有關(guān)條款，避免招標(biāo)文件的有關(guān)條款出現(xiàn)漏洞。

1.醫(yī)院招標(biāo)文件的有關(guān)條款要與施工合同的有關(guān)條款保持一致;“招標(biāo)文件”在法律層面其行為屬于“要約邀請”，投標(biāo)人的“投標(biāo)書”屬于“要約”，投標(biāo)人中標(biāo)的前提必須是響應(yīng)招標(biāo)文件的有關(guān)內(nèi)容。招標(biāo)人所發(fā)的“中標(biāo)通知書”其行為屬于“承諾”，而“中標(biāo)通知書”是醫(yī)院回復(fù)施工單位要約中全部條款的承諾，是醫(yī)院向施工單位做出按要約簽訂施工合同的意思表示。因此，招投標(biāo)文件是施工合同的重要組成部分。

2.嚴(yán)格界定醫(yī)院工程項(xiàng)目招標(biāo)范圍：醫(yī)院建設(shè)過程中專項(xiàng)工程較多，尤其是實(shí)驗(yàn)室的特殊裝修和手術(shù)室等的凈化工程。如果招標(biāo)范圍劃分得不科學(xué)，很有可能造成工程的重復(fù)計(jì)價(jià)或工程建設(shè)后又變更或拆除的現(xiàn)象，而且會(huì)導(dǎo)致配合費(fèi)、總包服務(wù)費(fèi)、管理費(fèi)的增加，從而造成醫(yī)院項(xiàng)目工程造價(jià)的增加。

3.招標(biāo)文件中有關(guān)條款的約定要盡可能詳細(xì)明確，絕不能出現(xiàn)模棱兩可的約定。招標(biāo)文件中不得出現(xiàn)可能更改或不具體的設(shè)計(jì)圖紙、暫列金額、暫估價(jià)材料、增加工程的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、分包工程的配合費(fèi)、工程索賠等。訂立的合同必須符合國家有關(guān)的法律法規(guī);訂立的合同條款必須完備、準(zhǔn)確。針對賠償金和違約金的約定要盡量準(zhǔn)確，以避免發(fā)生爭議;關(guān)于工程預(yù)付款、進(jìn)度款、保修款的約定一定要明確;設(shè)備和主要材料的漲價(jià)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院的建設(shè)大多規(guī)模較大、工期相對較長，施工期內(nèi)勢必會(huì)出現(xiàn)影響施工的不良天氣，以及由于環(huán)保部門等要求暫時(shí)停工的情況，但由于工期是已經(jīng)確定的，因此為了保證項(xiàng)目在計(jì)劃工期內(nèi)按時(shí)完成，勢必要增加必要的施工措施或趕工的方式來彌補(bǔ)不利因素造成的工期損失，因此會(huì)導(dǎo)致工程造價(jià)的增加。

4.對于投標(biāo)方的優(yōu)惠報(bào)價(jià)，應(yīng)要求投標(biāo)方書面明確在哪些項(xiàng)目上做了優(yōu)惠，以避免日后辦理竣工結(jié)算出現(xiàn)爭議。對于有爭議的材料價(jià)格，醫(yī)院需要要求投標(biāo)方書面予以詳細(xì)明確;對于成套設(shè)備的價(jià)格，還應(yīng)要求投標(biāo)方詳細(xì)說明設(shè)備的配置情況。

四、設(shè)計(jì)及變更

擬建項(xiàng)目經(jīng)過決策立項(xiàng)后，設(shè)計(jì)就成為醫(yī)院建設(shè)工程造價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院建筑的功能要求比較齊全并且復(fù)雜，而且現(xiàn)代醫(yī)院的建筑具有高綜合和高科技的特點(diǎn)。醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)在建筑設(shè)計(jì)領(lǐng)域?qū)儆趶?fù)雜程度較高、專業(yè)性較強(qiáng)的項(xiàng)目。醫(yī)院設(shè)計(jì)既要滿足醫(yī)療科室的就醫(yī)特點(diǎn)和管理要求，又要為病人和醫(yī)護(hù)人員提供舒適、溫馨的就醫(yī)和工作環(huán)境。因此，這一階段工作造價(jià)的管理主要體現(xiàn)在“技術(shù)與經(jīng)濟(jì)”的結(jié)合上。設(shè)計(jì)的優(yōu)劣直接影響建設(shè)費(fèi)用的多少和建設(shè)工期的長短，直接決定著工程投入的人力、物力和財(cái)務(wù)的多少。

在醫(yī)院建設(shè)過程中，要做到設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)合理，除了設(shè)計(jì)單位的積極配合，嚴(yán)格按照《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》的要求及時(shí)與醫(yī)院具體使用部門溝通、交流外，設(shè)計(jì)單位要根據(jù)設(shè)計(jì)任務(wù)書，從設(shè)計(jì)單位內(nèi)部著手提高設(shè)計(jì)人員的整體素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)觀念，確保工程設(shè)計(jì)施工圖的深度和質(zhì)量。

招投標(biāo)及施工圖紙要注意以下幾個(gè)方面：

1.嚴(yán)格審查施工圖紙中所設(shè)計(jì)的設(shè)備和主要材料。特別對價(jià)格差異幅度較大的設(shè)備和材料要進(jìn)行必要的限價(jià)或者明確說明品牌和材質(zhì)，從而可以避免投標(biāo)方根據(jù)各自的理解投標(biāo)報(bào)價(jià)，從而導(dǎo)致各自所報(bào)的設(shè)備、主要材料價(jià)格相差懸殊，同時(shí)也可以避免在結(jié)算時(shí)出現(xiàn)不必要的爭論。

2.對于圖紙中做法不明確的，必須經(jīng)第三方專業(yè)審圖機(jī)構(gòu)進(jìn)行審圖，在開標(biāo)前必須明確，以避免在簽證和結(jié)算時(shí)引起爭議。

3.招投標(biāo)雙方要實(shí)事求是、坦誠相待。招投標(biāo)雙方要結(jié)合施工圖紙和施工現(xiàn)場的實(shí)際情況，盡可能詳盡的考慮可能發(fā)生的費(fèi)用，以免給各自造成不必要的損失。

4.醫(yī)院也要建立完善的計(jì)量、變更、支付的管理辦法，對于施工單位提出的變更申請，要通過監(jiān)理單位審核、設(shè)計(jì)單位確認(rèn)并出具變更設(shè)計(jì)、建設(shè)單位審核審批的程序。有些變更需經(jīng)建設(shè)單位同意后設(shè)計(jì)單位方可出具設(shè)計(jì)變更。并且在說明變更處理方案時(shí)，要同時(shí)說明相應(yīng)的變更價(jià)款，避免由于大量變更導(dǎo)致造價(jià)失控。

五、施工階段

在醫(yī)院建設(shè)工程的施工階段，由于已經(jīng)完成了工程設(shè)計(jì)，工程量已經(jīng)完全具體化，并且完成了施工單位的招標(biāo)工作并與中標(biāo)單位簽訂了工程承包合同。因此施工階段影響工程造價(jià)和節(jié)約投資的可能性已經(jīng)很小。但是，工程投資卻主要發(fā)生在這一階段，投資浪費(fèi)的可能性則很大。因此，醫(yī)院在施工階段對工程造價(jià)的控制除了對施工合同和工程結(jié)算加強(qiáng)管理外，重點(diǎn)要加強(qiáng)工程施工現(xiàn)場的管理，以杜絕浪費(fèi)。醫(yī)院要加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，督促施工方照圖施工，要求監(jiān)理方按圖監(jiān)理，嚴(yán)格控制工程變更洽商、材料變更、現(xiàn)場簽證單、措施變更和額外用工。

由于醫(yī)院施工（尤其是裝修）復(fù)雜，因此醫(yī)院的現(xiàn)場代表須要求施工單位和監(jiān)理單位做好各種記錄，特別是隱蔽工程記錄和現(xiàn)場簽證，要留有必要的圖片和影像資料，要以有效的簽證后的隱蔽工程量作為編制結(jié)算的依據(jù)，避免結(jié)算時(shí)出現(xiàn)扯不清的情況。施工單位提出分項(xiàng)工程計(jì)量時(shí)要有復(fù)核或監(jiān)督措施。項(xiàng)目建設(shè)過程中不得隨意提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、增加建設(shè)內(nèi)容。索賠事件發(fā)生后，施工單位須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)索賠申請并按照監(jiān)理單位初審、咨詢單位復(fù)審、建設(shè)單位審核審批的程序?qū)嵤?/p>

六、財(cái)務(wù)管理

財(cái)務(wù)部門在進(jìn)行日常工程項(xiàng)目核算及付款時(shí)要注意以下幾個(gè)問題：

1.建設(shè)項(xiàng)目避免出現(xiàn)概算超估算、預(yù)算超概算、決算超預(yù)算的情況。要防止建設(shè)資金被截留、被挪用和超批復(fù)內(nèi)容使用資金。

2.支付工程進(jìn)度款時(shí)，支付申請須經(jīng)監(jiān)理單位、咨詢單位（或內(nèi)審機(jī)構(gòu)）確認(rèn)或復(fù)核，而且款額要按合同約定準(zhǔn)確計(jì)算。在竣工驗(yàn)收、竣工決算、保修期等節(jié)點(diǎn)要有付款控制措施。建設(shè)項(xiàng)目竣工決算要有交付使用資產(chǎn)明細(xì)表。

3.貸款利息要合適的資本化到相應(yīng)的資產(chǎn)價(jià)值。項(xiàng)目建設(shè)形成或附屬的設(shè)備折舊時(shí)點(diǎn)要準(zhǔn)確。

通過以上環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院既可以規(guī)模適度和裝修標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)，又可以使投資造價(jià)控制在國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的范圍內(nèi)。

（作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）