楊澤西，張澤明，安蕾，李翔云

（1. 河北大學，河北 保定 071000；2. 河北大學附屬醫(yī)院呼吸科，河北 保定 071000）

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在縱膈占位病變中的臨床應(yīng)用價值

楊澤西1，張澤明2，安蕾1，李翔云1

（1. 河北大學，河北 保定 071000；2. 河北大學附屬醫(yī)院呼吸科，河北 保定 071000）

目的 探討當前支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA） 在縱膈占位病變診斷價值。方法 回顧性分析總結(jié)2013年7月至2014年10月河北大學附屬醫(yī)院68例患者經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)縱膈占位，接受支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查后的臨床資料。結(jié)果 所研究的患者，在常規(guī)支氣管鏡下有22例獲得診斷，其中惡性病變16例，良性病變6例，確診率32.35%(22/68)；經(jīng)TBNA檢查后57例獲得診斷，其中惡性病變42例，良性病變15例，確診率83.82%(57/68)。TBNA在縱膈占位病變良惡性診斷和鑒別診斷方面的敏感性、特異性和準確性分別為95.45%(42/44)，62.5%(15/24)和83.82%(57/68)。所有患者檢查耐受良好，有2例出現(xiàn)了少量出血，給予對癥止血治療。結(jié)論 在新技術(shù)快速發(fā)展的今天，對于縱膈占位病變，TBNA目前仍然是一種安全、有效的診斷及鑒別診斷方法。

支氣管鏡檢查；針吸活組織檢查；縱膈占位病變

1930年以前，縱膈占位病變是一種相對少見的疾??；隨著生態(tài)環(huán)境惡化及人口老齡化問題的加重，縱膈占位病變呈上升趨勢。過去診斷縱膈占位疾病比較困難，支氣管鏡的出現(xiàn)使該疾病的診斷率有了很大提高。目前傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查已經(jīng)相當普及，但是基于支氣管鏡的一些稍復雜操作（如透壁淋巴結(jié)活檢）尚未廣泛應(yīng)用，更不用說氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）[1]和CT引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（CT-guided transbronchial needle aspiration biopsy，CT-TBNA）等最新技術(shù)。既然新的技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，是否要廣泛普及最新技術(shù)，而摒棄傳統(tǒng)操作方法。本研究通過回顧性分析TBNA在縱膈占位病變中的診斷情況；并與相關(guān)文獻提到的縱膈鏡、EBUS-TBNA和CT-TBNA等研究方法比較，判斷經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在當前臨床的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧河北大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年7月至2014年10月期間，行經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)的68例患者，其中男38例，女30例，平均年齡（62.21±4.81）歲。該操作檢查前患者已經(jīng)行胸部CT檢查提示縱膈占位性病變，以及普通支氣管鏡檢查。患者均簽署了知情同意書。

1.2 支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查方法

嚴格掌握手術(shù)操作適應(yīng)證；向患者交代操作過程及相關(guān)注意事項；完善常規(guī)術(shù)前準備，將電子支氣管鏡（BF-240，Olympus，Japan）經(jīng)鼻、聲門插入氣管，觀察支氣管腔內(nèi)有無可視性病變，做出相應(yīng)診斷；根據(jù)胸部CT，按照WANG氏定位法[2]，將WANG氏針（SW-121 ConMed Corpotation USA）沿氣管鏡活檢通道插入氣道，刺入縱膈淋巴結(jié)、支氣管腔外病變，抽取標本。將穿刺物推出，涂片、固定、送細胞或病理檢查。其中每一部位進行3～4次穿刺，來保證穿刺陽性率，如果出現(xiàn)多站點淋巴結(jié)腫大，更換穿刺活檢針，行多站點淋巴結(jié)穿刺。

1.3 結(jié)果評價

常規(guī)支氣管鏡下觀察支氣管管壁情況，做出相應(yīng)的良性病變或者惡性病變診斷，管腔內(nèi)若無明顯變化則為不能明確診斷。穿刺標本經(jīng)細胞或組織學病理檢查可獲得明確惡性或良性疾病診斷（如結(jié)節(jié)病、結(jié)核等）者，則定義為“診斷明確”；取材不滿意或無明確惡性證據(jù)但亦無明確良性診斷者定義為“診斷不明確”，這些病例建議到上一級別醫(yī)院會診。

1.4 數(shù)據(jù)分析

組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組68例患者，常規(guī)支氣管鏡下有22例獲得診斷（表1），其中惡性病變16例，良性病變6例，未能確診的46例，確診率32.35%(22/68)。經(jīng)TBNA檢查后57例獲得明確診斷，其中惡性病變42例（鱗癌5例、腺癌13例、腺鱗癌3例、小細胞未分化癌19例、轉(zhuǎn)移瘤2例），良性病變15例（結(jié)核病2例、結(jié)節(jié)病2例、縱膈淋巴組織6例、肉芽組織4例、畸胎瘤1例），確診率83.82%(57/68)；未能明確診斷者11例（不典型增生4例、其它7例），其中有3例經(jīng)中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院會診，1例診斷為小細胞未分化癌，1例為轉(zhuǎn)移瘤，1例為結(jié)節(jié)病。與最終診斷結(jié)果相比較，TBNA在縱膈占位病變良惡性診斷方面的敏感性、特異性和準確性分別為95.45%(42/44)、62.5% (15/24)和83.82%(66/68)。支氣管鏡檢查結(jié)果、TBNA檢查結(jié)果與最終診斷結(jié)果之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=60.466，P＜0.001）；支氣管鏡檢查的診斷率低于TBNA檢查的診斷率（P＜0.05）；TBNA檢查診斷率和最終結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 支氣管鏡檢查、支氣管鏡針吸活檢術(shù)診斷與最終結(jié)果比較

3 討論

當前環(huán)境惡化問題與人口老齡化問題相當嚴峻，鑒于以上原因，胸部疾病種類也較以前發(fā)生相應(yīng)的比例變化，胸部感染性病變比例相對下降，而占位性變化在上升?？v膈解剖關(guān)系復雜，并且與肺臟聯(lián)系緊密，縱膈占位疾病較前明顯增加。胸部影像學的發(fā)展雖提高了縱膈占位病變的檢出率，但是仍然難以取代病理檢查來確定病變性質(zhì)。Manser等[3]發(fā)現(xiàn)，頻繁采用胸部X線檢查的方法對肺癌高危人群進行篩查比非頻繁胸片篩查患者肺癌的病死率高；低輻射劑量CT在降低普通CT不良后果的同時，能提高肺癌的檢出率，但并不能降低患者的死亡率。TBNA作為診斷胸部疾病的微創(chuàng)診斷方法，適應(yīng)證為:縱膈或肺門淋巴結(jié)病變診斷，對已知或懷疑肺癌進行分期，氣管外病變對氣管的外壓病灶，黏膜下病變，肺周圍性結(jié)節(jié)[4]。目前常見的縱膈疾病見于:（1）惡性淋巴瘤：此病侵犯肺門和縱膈淋巴結(jié)的較多，表現(xiàn)為縱膈和肺內(nèi)有邊界清楚的圓形或分支狀陰影[5]。 （2）結(jié)節(jié)?。涸摬〕６喟l(fā)于30～40歲的女性，全身各淋巴結(jié)都可腫大，胸片中的肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)對稱性[6]。 （3）縱膈淋巴結(jié)結(jié)核：多為青少年，常伴有肺結(jié)核；縱膈內(nèi)淋巴結(jié)常伴有鈣化壞死灶，環(huán)狀、不均勻增強；細胞學穿刺針抽出的標本抗酸染色涂片可檢查到抗酸桿菌[7]。（4）受累的局灶型Castlemn’s病[8]多位于縱膈，無癥狀體征，影像學表現(xiàn)為縱膈巨大軟組織腫塊，常為單發(fā)或一個特大淋巴結(jié)周圍伴形態(tài)相同的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，病理學表現(xiàn)為淋巴濾泡增生伴大量管壁透明樣變的毛細血管。其他的占位性疾病還有肺癌、神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等。

此項研究中TBNA的診斷確診率為83.82%(57/68)，在惡性腫瘤中以小細胞腫瘤和腺癌為主，在良性病變中則以單純淋巴組織增生為主，并且在縱膈占位病變良惡性診斷方面的敏感性、特異性和準確性分別為95.45%(42/44)、62.5%(15/24)和83.82%(57/68)，并且與最終的診斷結(jié)果無統(tǒng)計學差異；與既往的此類研究相比[9]，本次研究的確診率較前稍高，原因可能是目前的技術(shù)操作水平提高，以及相應(yīng)輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用。與縱膈鏡相比，TBNA技術(shù)更方便，并且危險性更低。另外有研究表明[10]：對使用TBNA技術(shù)進行縱膈分期的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，TBNA與縱膈鏡的敏感性相似(分別為76%和81%)。

目前在傳統(tǒng)TBNA基礎(chǔ)上研究的新技術(shù)主要有：EBUS-TBNA和CT-TBNA。有學者[11]研究報道，EBUS-TBNA對病變的診斷率為91.4%；另Guriol等[12]選擇96名肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大的患者進行EBUS-TBNA，其診斷結(jié)核的特異性為100%，敏感性為92.4%，這樣較高的診斷率，原因在于此項技術(shù)可以對縱膈占位病變部位進行相對更為精確地穿刺。本研究最初的診斷率為83.82%，較上述文獻中的稍低，但是最終的敏感性、特異性卻不低，原因在于最初的診斷中出現(xiàn)了“不確定診斷”，并且這種不確定性診斷是普遍存在的，但是這并不影響對患者病情的判斷價值，體現(xiàn)了該技術(shù)具有較好的應(yīng)用性。如不考慮那些不確定因素，此研究的診斷率為89.71%（61/68）。既往研究表明[13-14]，縱膈區(qū)和肺門區(qū)病變使用EBUS-TBNA意義僅針對微小病灶和減少肺門病灶出血等方面，熟練掌握基本的支氣管鏡檢查技術(shù)是臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握的一項有用操作。另外，EBUS在診斷肺動脈栓塞和鑒別動脈瘤和血栓方面發(fā)揮著獨特作用[15]。

本研究表明：TBNA對于診斷縱膈占位性病變是一項安全有效的方法，并且相比超聲定位、CT定位等新的技術(shù)手段，此項技術(shù)既可以節(jié)約成本，也可以滿足臨床基本要求。本研究有幾點不足：（1）病例收集數(shù)目相對較少；（2）穿刺部位主要集中于縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)，沒有對較小的占位病變進行穿刺；（3）由于診斷過程中存在不能明確診斷的情況，通過對患者進行隨訪觀察，主要針對患者縱膈方面的病變發(fā)展情況來對疾病做相應(yīng)的診斷，其中不免出現(xiàn)假陰性或者假陽性患者。

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（責任編輯：高艷華）

Clinical value of transbronehial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal occupied lesions

YANG zexi1, zHANG zeming2, AN Lei1, LI Xiangyun1
(1. Hebei University, Baoding 071000, China 2. Department of Respiratory Medicine, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To evaluate the value of transbronehial needle aspiration(TBNA)in the diagnosis of mediastinal occupied lesions. Methods A retrospective study was conducted in 68 consecutive patients with mediastinal occupied lesions. The patients underwent TBNA by using a flexible bronchoscope from July 2013 to October 2014. Results In all patients, the diagnostic rate was 32.35% by routine bronchoscopy(22/68), and TBNA achieved definitive diagnoses in 57 patients (83.82%). The sensitivity, specificity, accuracy of TBNA in distinguishing malignant mediastinal lesions were 95.45%(42/44), 62.5%(15/24) and 83.82%(57/68) respectively. EBUS was well tolerated by all of the patients, and 2 patients showed bleeding a little at the puncture site, who did not need special treatment. Conclusion With the rapid developments of new technology , the TBNA of mediastinal occupied lesions is still a minimally invasive and safe diagnostic technique.

bronchoscopy; needle biopsy; mediastinal occupied lesions

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.05.003

R56

A

1674-490X(2015)05-0010-04

本文引用：楊澤西, 張澤明, 安蕾, 等. 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)在縱膈占位病變中的臨床應(yīng)用價值[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2015, 32(5): 10-13.

2015-07-01

楊澤西（1989—），男，河北保定人，醫(yī)師，在讀碩士，從事肺結(jié)核疾病研究。E-mail: yangzexi@163.com

張澤明（1964—），男，河北獻縣人，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。E-mail: zhangzemingwang@sohu.com